תסמונת אנטי פוספוליפידית (APS)

אסטריד לייטנר למדה וטרינריה בווינה. לאחר עשר שנים בווטרינריה ולידת בתה, עברה - יותר במקרה - לעיתונאות רפואית. מהר מאוד התברר שהעניין שלה בנושאים רפואיים ואהבת הכתיבה שלה הם השילוב המושלם מבחינתה. אסטריד לייטנר גרה עם בת, כלב וחתול בווינה ובאוסטריה העליונה.

עוד על המומחים של כל תוכן נבדק על ידי עיתונאים רפואיים.

תסמונת אנטי פוספוליפידית (APS) היא מחלה אוטואימונית העלולה לגרום לקרישי דם חמורים עד סכנת חיים וחסימת כלי דם וכן סיבוכים בהריון. הגורמים ל- APS אינם ברורים עד כה. קרא כאן אודות הסימפטומים של APS וכיצד מטפלים בו.

קודי ICD למחלה זו: קודי ICD הם קודים מוכרים בינלאומיים לאבחונים רפואיים. ניתן למצוא אותם, למשל, במכתבי רופא או בתעודות של כושר עבודה. D68

סקירה קצרה

מהו APS? APS היא מחלה אוטואימונית בה המערכת החיסונית מייצרת חומרים הגנתיים (נוגדנים) נגד תאי הגוף עצמו. מתפתחים קרישי דם שיכולים לגרום לסיבוכים רציניים.
סיבות: הגורמים ל- APS אינם מובנים בבירור.
גורמי סיכון: מחלות אוטואימוניות אחרות, הריון, עישון, זיהומים, תרופות המכילות אסטרוגן, השמנה, נטייה גנטית
תסמינים: חסימות כלי דם (פקקת), הפלות
אבחון: פקקת או הפלות מוכחות, בדיקת דם (זיהוי נוגדנים אנטי פוספוליפידים)
טיפול: תרופות לדילול דם
מניעה: לא ניתן למנוע מניעה סיבתית

מהי תסמונת אנטי פוספוליפידית (APS)?

תסמונת אנטי -פוספוליפידית (APS) היא מחלה שבה נפגע קרישת הדם: הדם של קרישי הדם הנגועים מהר מהרגיל. נוצרים קרישי דם שיכולים לגרום להתקפי לב, שבץ או הפלות. הרופאים מדברים גם על תסמונת זאבת נוגדת קרישה או תסמונת נוגדנים אנטי פוספוליפידים.

תדירות APS

הרופאים מניחים כי כ -0.5 % מהאוכלוסייה הכללית מפתחים תסמונת אנטי -פוספוליפידית. APS יכול להופיע בכל גיל, אך בדרך כלל מתחיל בגיל צעיר עד אמצע הבגרות: 85 אחוז מהחולים הם בני 15 עד 50. נשים בדרך כלל מושפעות יותר מגברים.

טפסים של GSP

APS היא לא מחלה מולדת, היא מתפתחת במהלך החיים. הרופאים מבחינים בין שתי צורות של תסמונת אנטי -פוספוליפידית, תלוי אם היא מופיעה כמחלה עצמאית או יחד עם מחלה בסיסית אחרת:

APS ראשי

APS מופיעה כמחלה עצמאית אצל 50 אחוזים מכלל החולים.

APS משני

אצל 50 אחוזים מהנפגעים APS מתפתחת כתוצאה ממחלה נוספת.

תסמונת האנטי פוספוליפיד המשנית מתרחשת בדרך כלל יחד עם מחלות אוטואימוניות אחרות. אלו כוללים:

זאבת אריתמטוס
פוליארתריטיס כרונית
סקלרודרמה
סַפַּחַת
תסמונת בהצ'ט
Polymyalgia rheumatica
טרומבוציטופניה אוטואימונית

APS נראה גם במחלות זיהומיות מסוימות. אלה כוללים, למשל, הפטיטיס C, HIV, עגבת וחזרת, כמו גם זיהומים בנגיף אפשטיין-בר (EBV). זיהומי EBV מובילים, למשל, לקדחת הבלוטות של פייפר.

תרופות לעיתים רחוקות מפעילות יצירת נוגדנים כנגד מתחמי הפוספוליפיד-חלבון של הגוף עצמו. התרופות הנפוצות ביותר כאן הן תרופות אנטי אפילפטיות, כינין ואינטרפרון.

במקרים בודדים, APS מופיעה יחד עם גידול כגון מיאלומה נפוצה (פלסמציטומה).

סיבות וגורמי סיכון

גורם ל

הגורמים לתסמונת האנטי -פוספוליפידים עדיין אינם מובנים במלואם. אולם מה שבטוח הוא שמדובר במחלה אוטואימונית.

במקרה של מחלה אוטואימונית, המערכת החיסונית יוצרת שווא חומרי הגנה (נוגדנים) כנגד תאי הגוף עצמו או רכיבי התא ופוגעת בהם. תלוי איזו רקמה מותקפת, מתרחשות מחלות אוטואימוניות שונות כגון זאבת אריתמטוס, שיגרון או טרשת נפוצה.

ב- APS, הנוגדנים מכוונים נגד מתחמי אנדוגן מסוימים של פוספוליפידים. ניתן למצוא אותם, למשל, על פני השטח של תאי הגוף.

אצל אנשים בריאים קרישת הדם מתחילה ברגע שנפגע כלי דם. תאי דם מסוימים (הנקראים טסיות) יוצרים פקק שסוגר את הפצע שוב ועוצר את הדימום.

עם APS, קרישת הדם הרגילה מופרעת: הדם מתגבש מהר יותר, גם ללא פגיעה קודמת. נוצר קריש דם. אם זה מגיע לגודל מסוים, זה מוביל לחסימת כלי דם (פקקת).

מאחר ומתחמי פוספוליפיד-חלבון מופיעים בכל תאי הגוף, קרישי דם ופקקת יכולים להתרחש בכל מקום בגוף. אם כלי הדם נחסם, הרקמה אינה מסופקת עוד (מספיק) עם דם (איסכמיה). הנפוץ ביותר עם APS יש חסימה של כלי הדם במוח, בלב ובנשים בהריון בשליה.

גורמי סיכון

לא כל האנשים שיש להם נוגדנים אנטי -פוספוליפידים יפתחו קרישי דם. הסיכון הוא בסביבות 50 אחוזים. מדוע אנשים מסוימים מקבלים GSP ואחרים לא - לא ברור.

הרופאים מניחים כי נטייה גנטית משחקת תפקיד: הספרות מתארת כי בני משפחה אחרים מושפעים לעתים קרובות בחולי APS. לשליש מקרובי הדם של חולה APS יש גם רמות גבוהות של הנוגדנים האוטומטיים המתאימים. אולם ההערכה טרם הוכחה באופן ברור.

בנוסף, לרוב האנשים הסובלים מ- APS המפתחים פקקת יש גורמי סיכון אחרים. אלו כוללים:

הֵרָיוֹן
לעשן
נטילת אמצעי מניעה דרך הפה (גלולה)
הַשׁמָנָה
מחלות זיהומיות כגון הפטיטיס C.
פגיעה בדופן הפנימית של כלי הדם

תסמינים

מטופלים שיש להם נוגדנים אנטי -פוספוליפידים בדם אך עדיין לא סבלו מפקקת או סיבוכים בהריון בדרך כלל לא מבחינים בשום דבר. הסימנים הבאים מצביעים על APS - אך גם על מחלות רבות אחרות:

כְּאֵב רֹאשׁ
סְחַרחוֹרֶת
בעיות זיכרון
שינוי צבע כחלחל מתחת לעור, לעתים קרובות מסתעף כמו עצים (Livedo racemosa)

תסמונת האנטי פוספוליפידים מורגשת בדרך כלל רק כאשר מתרחשת פקקת. זה המצב בכמחצית מכלל האנשים עם נוגדנים אנטי פוספוליפידים. התסמינים תלויים באיזה כלי חסום. הנפוצים ביותר הם:

נפיחות ברגל עם כאבי ציור (פקקת רגליים עמוקות)
קוצר נשימה פתאומי עם כאבים חדים בחזה (תסחיף ריאתי)
שיתוק פתאומי בצד אחד של הגוף או קושי בדיבור (שבץ)
תְפִיסָה
מִיגרֶנָה
דימום מתחת לציפורניים או לציפורניים
סיבוכי הריון

חסימת כלי דם בעורקים (פקקת עורקים)

למעט עורק הריאה, העורקים נושאים דם מזין וחמצן לאיברים. אם עורק נחסם, הרקמה שמאחוריו כבר אינה מספקת מספיק דם. לדוגמה, פקקת עורקים במוח גורמת לשבץ, ובלב להתקף לב.

חסימת כלי דם בוורידים (פקקת ורידים)

ורידים נושאים דם דל חמצן חזרה ללב (הווריד הריאתי, השואב דם עשיר בחמצן ללב, הוא יוצא מן הכלל כאן). חסימות כלי דם בוורידים מתרחשות בדרך כלל בוורידים העמוקים של הרגל (פקקת ורידים עמוקים), לעתים רחוקות יותר בזרועות (פקקת ורידים בזרוע). כאשר חלקים של הפקק מתרופפים ונשטפים עם זרם הדם לכלי בריאות, הם סותמים אותו. הריאות או חלקים מהן כבר אינן מסופקות כראוי עם דם. תסחיף ריאתי מתרחש, במקרה הגרוע ביותר אוטם ריאתי.

הפרעת קרישת דם בהריון

נשים רבות עם תסמונת אנטי פוספוליפידית מבצעות את ההריון ללא סיבוכים ויולדות ילד בריא. אולם במקרים מסוימים קרישי דם גורמים לבעיות במהלך ההריון.

הפרעות בקרישת דם ברירית הרחם עלולות למנוע מהעובר להשתיל ברחם. אם זה המצב, מתרחשת הפלה.

אם מתפתח קריש דם בשליה או בחבל הטבור, הילד כבר לא מספק דם מספיק. ההיצע התחתון מוביל לכך שהילד שטרם נולד מפגר בצמיחתו או אף נדחה. מחלות הריון כמו רעלת הריון ורעלת הריון (לחץ דם גבוה עם הפרשת חלבון בשתן) מעידות גם הן על APS.

מומלץ לבצע בדיקות לנשים שעברו הפלות חוזרות ונשנות לאיתור נוגדנים אנטי פוספוליפידים. אם מתייחסים לאישה ההרה בהתאם, ההסתברות ללדת ילד בריא היא סביב 90 אחוזים למרות APS.

אִבחוּן

נקודת המגע הראשונה אם יש חשד לתסמונת האנטי פוספוליפיד היא הרופא הפנימי או הראומטולוג.

בדיקה גופנית

הרופא שואל תחילה על ההיסטוריה הרפואית (אנמנזה) ומבצע בדיקה גופנית. אם כבר התרחשו פקקות או הפלות בעבר, החשד ל- APS מתחזק.

בדיקת דם לאיתור נוגדנים

לאחר מכן מתבצעת בדיקת דם. הרופא בוחן את הדם לאיתור נוגדנים שמדברים בשם APS:

נוגדנים נגד חלבונים של גורמי קרישה: זאבת נוגדת קרישה (LA)
נוגדנים נגד קרדיוליפין: נוגדנים נגד קרדיוליפין (aCL)
נוגדנים נגד בטא 2-גליקופרוטאין 1: אנטי-בטא-2-גליקופרוטאין-אני-נוגדנים (ab2gp1)

נוגדני APS נמצאים באחד עד חמישה אחוזים מהאוכלוסייה, למשל בקשר לזיהומים חיידקיים או ויראליים או סרטן.

קריטריונים של סידני

הרופא מאבחן את תסמונת האנטי-פוספוליפיד בהתבסס על מה שמכונה "קריטריונים של סידני": APS נקבע כאשר הרופא מגלה לפחות מצב גופני אחד ולפחות סוג אחד של נוגדן APS.

סימנים פיזיים ל- APS:

פקקת מאובטחת באזור הוורידים / העורקים הגדולים או הקטנים יותר
שלוש (או יותר) הפלות לפני השבוע העשירי להריון או הפלה אחת (או יותר) לאחר השבוע העשירי להריון שאי אפשר להסביר אותן מסיבות אחרות.

איתור נוגדני APS:

האבחנה מאושרת כאשר ניתן לזהות את הנוגדנים המוגברים נגד פוספוליפידים פעמיים במרווח של לפחות עשרה שבועות.

יַחַס

מכיוון שאין תרופות המעכבות היווצרות נוגדנים אנטי -פוספוליפידים או חוסמות את השפעתן, לא ניתן לרפא. עם זאת, הסיכון לקרישי דם (נוספים) מופחת באופן משמעותי בתרופות נוגדות קרישה.

איזה טיפול משמש לתסמונת אנטי -פוספוליפיד תלוי בסוג הפקקת (עורקים, ורידים או במהלך ההריון) ובסיכון של המטופלת הבודדת.

טיפול בהתאם לסיכון האישי של פקקת

הסיכון לפקקת ב- APS שונה לכל מטופל. קיים סיכון גבוה אם נמצאו נוגדי קרישה של זאבת בדם. הסיכון הגבוה ביותר לפקקת יש חולים בהם ניתן לזהות את כל שלושת הנוגדנים (משולש חיובי).

על פי מחקר אחד, 37.1 אחוזים מהחולים הללו יפתחו פקקת נוספת אחת או יותר בתוך עשר שנים. אם רק הנוגדנים נגד בטא 2-גליקופרוטאין 1 גדלים, הסיכון נמוך יותר.

הסיכון לפקקת גדל גם אם לחולים יש כולסטרול גבוה, לחץ דם גבוה או עשן. כך גם לגבי נשים הנוטלות תרופות המכילות אסטרוגן כגון הגלולה או תכשירים לתסמיני גיל המעבר.

תרופות

הרופא מטפל בתסמונת האנטי -פוספוליפידים בעזרת תרופות נוגדות קרישה. הם גורמים לקרישה להתחיל מאוחר יותר ואיטי מהרגיל, ובכך מונעים היווצרות קרישי דם. אם יש פגיעה, עם זאת, לוקח יותר זמן עד שהפצע נסגר והדימום נפסק. כך שלאנשים הנוטלים תרופות נוגדות קרישה יש סיכון גבוה לדימום.

קיימים תרופות נוגדות קרישה שונות לטיפול ב- APS:

אנטגוניסטים של ויטמין K

על מנת להיות מסוגל לקרש הדם זקוק לוויטמין K. אנטגוניסטים של ויטמין K הם אנטגוניסטים של ויטמין K ומעכבים קרישת דם. הם נלקחים כטבליות או כמוסות ולרוב עובדים עם עיכוב של יומיים עד ארבעה ימים. במהלך הטיפול הרופא בודק באופן קבוע את ערך ה- INR: זה מראה כמה מהר הדם נקרש.

אנטגוניסטים של ויטמין K המשמשים לטיפול ב- APS הם:

פנפרוקומן
וורפרין

נשים בהריון אינן צריכות ליטול נשים בהריון מכיוון שהדבר עלול לפגוע בילד שטרם נולד.

סוכנים נגד טסיות

מעכבי טסיות מונעים מהצמחת טסיות הדם לדפנות כלי הדם ויצירת קריש דם באותה קלות. הם נלקחים גם כטבליות או כמוסות. הדוגמה המוכרת ביותר של מעכב טסיות היא חומצה אצטילסליצילית (ASA).

נוגדי קרישה אוראליים ישירים / חדשים (DOAK, NOAK)

DOAC / NOAC פועלים באופן דומה למעכבי טסיות, אך חזקים יותר והשפעתם מהירה יותר. ה- DOAC / NOAC כוללים את החומרים הפעילים apixaban, dabigatran, edoxaban ו- rivaroxaban.

הפרין

הפרין הוא נוגד קרישה המוזרק מתחת לעור או לווריד. מכיוון שההשפעה מתרחשת מהר מאוד, הפרין משמש לטיפול חריף של פקקת.

Fondaparinux

Fondaparinux הוא נוגד קרישה המוזרק מתחת לעור כמו הפרין. הוא מתאים לטיפול אקוטי ולמניעת פקקת.

טיפול בפקקת קיימת

אם פקקת מתרחשת כתוצאה מתסמונת האנטי פוספוליפיד, בדרך כלל ניתן טיפול חריף עם הפרין. זה גורם לקריסה להתמוסס. לאחר מכן החולה מקבל את המרכיב הפעיל פנפרוקומן. זה מונע היווצרות קרישי דם נוספים.

טיפול אם מתגלים נוגדנים ללא פקקת קודמת

לאנשים ללא תסמינים, אך עם נוגדנים אנטי -פוספוליפידים, יש סיכון מוגבר לפקקת. במקרים מסוימים, טיפול מניעתי עם תרופות לדילול דם (חומצה אצטילסליצילית) מתאים. כאן הרופא מחליט כל מקרה לגופו אם טיפול מונע הוא הגיוני.

טיפול במהלך ההריון

לנשים שאובחנו כסובלות מתסמונת אנטי פוספוליפידית, מומלץ להתייעץ עם הרופא שלהן לפני הריון מתוכנן. נוגדי קרישה דרך הפה כגון פנפרוקומן יכולים להזיק לילד שטרם נולד. לכן, הרופא יתאים את טיפול APS שהתחיל לפני ההריון בהתאם.

לחולי APS שרוצים להביא ילדים לאלה המאובחנים בהריון ניתנת הפרין (במשקל מולקולרי נמוך) פעם ביום. הפרין אינו מגיע לילד באמצעות השליה ולכן אינו מזיק לאם ולילד. נשים בהריון מקבלות לעיתים מינון נמוך של חומצה אצטילסליצילית עד השבוע ה -36 להריון.

מחקרים אחרונים

המחקרים האחרונים בנושא תסמונת אנטי פוספוליפידים מראים כי אין להשתמש בנוגדי קרישה ישירים דרך הפה (DOAC / NOAC) בקבוצות בסיכון גבוה.

בספטמבר 2018 פורסמו תוצאות מחקר TRAPS (Trial on Rivaroxaban in Anti-Phospholipid Syndrome): החוקרים השוו בין שני המרכיבים הפעילים rivaroxaban ו warfarin בחולים בסיכון גבוה עם APS. המחקר הסתיים בטרם עת מכיוון שלמטופלים שטופלו בריו -רוקסבן ישיר יותר (בעיקר פקקת עורקים).

מטא-אנליזה (סיכום של מספר מחקרים) הראתה גם סיכון גבוה יותר ל- DOAC בהשוואה לאנטגוניסטים של ויטמין K (למשל warfarin).

על פי ההמלצות הנוכחיות של ליגת השיגרון האירופית משנת 2019, אין להשתמש ב- rivaroxaban בחולי APS חיוביים משולשים, אלא יש להחליף אותם באנטגוניסטים של ויטמין K.

לִמְנוֹעַ

מכיוון שהטריגר לתסמונת אנטי -פוספוליפיד אינו ידוע, אין אמצעי מניעה ספציפיים. אנשים שכבר סבלו מפקקת צריכים לבצע בדיקות קבועות אצל הרופא שלהם ולנקוט בזהירות את כל התרופות שנקבעו.

לנשים עם APS מומלץ להימנע מתרופות המכילות אסטרוגן, כגון אלה המשמשות למניעת הריון או לטיפול בתסמיני גיל המעבר. כי אסטרוגן יכול להגדיל באופן משמעותי את הסיכון לפקקת.

בנוסף, רצוי לשים לב לאורח חיים מאוזן. זה כולל הימנעות מניקוטין, מספיק נוזלים, תזונה בריאה, הרבה פעילות גופנית סדירה ומספיק שלבי הרפיה והתאוששות.