סַפַּחַת

כריסטיאן פוקס למדה עיתונאות ופסיכולוגיה בהמבורג. העורך הרפואי המנוסה כותב מאז 2001 מאמרי מגזין, חדשות וטקסטים עובדתיים על כל נושאי הבריאות שאפשר להעלות על הדעת. בנוסף לעבודתה ב-, כריסטיאנה פוקס פעילה גם בפרוזה. רומן הפשע הראשון שלה יצא לאור בשנת 2012, והיא גם כותבת, מעצבת ומפרסמת מחזות פשע משלה.

פוסטים נוספים של Christiane Fux כל תוכן נבדק על ידי עיתונאים רפואיים.

פסוריאזיס היא מחלת עור דלקתית שאינה מדבקת. הנטייה לכך היא תורשתית. תסמינים אופייניים הם כתמים אדומים מוגדרים היטב המכוסים קשקשים כסופים וגרד חמור. פסוריאזיס מתקדמת בהתלקחויות. עד כה הוא אינו ניתן לריפוי, אך לרוב קל לטפל בו. קרא כאן על הגורמים לפסוריאזיס, כיצד היא מתבטאת ומה אתה יכול לעשות בנידון.

קודי ICD למחלה זו: קודי ICD הם קודים מוכרים בינלאומיים לאבחונים רפואיים. ניתן למצוא אותם, למשל, במכתבי רופא או בתעודות של כושר עבודה. L41M07L40

סקירה קצרה

תיאור: מחלת עור דלקתית, לא מדבקת, כמעט תמיד כרונית עם התקדמות לסירוגין, קילוף חמור של העור, התקדמות לסירוגין
תסמינים: אזורי עור מסומנים בחדות, אדומים מכוסים קשקשים כסופים, גירוד חמור
סיבות: נטייה גנטית, תגובה אוטואימונית בעור, גורמים אפשריים להישנות הם מתח, זיהומים, שינויים הורמונליים, גירוי ופגיעה בעור
טיפול: תרופות (משחות אנטי דלקתיות וקרמים עם אוריאה וחומצה סליצילית, אימונומודולטורים, מעכבי TNF-אלפא, מעכבי אינטרלוקין), התאמת תזונה, טכניקות הרפיה
דיאטה: תזונה ים תיכונית-הרבה דגים, מעט בשר, הרבה ירקות, שמני בישול המכילים אומגה 3, ויטמינים; הימנע מאלכוהול
פרוגנוזה: חשוכת מרפא; עם זאת, ניתן להפחית באופן משמעותי את מספר ההתקפות, משךן וחומרתן עם הטיפול הנכון; חופש מוחלט מהתסמינים הוא נדיר.

פסוריאזיס: גורמים ומעוררים

פסוריאזיס (פסוריאזיס וולגריס) היא מחלת עור דלקתית, לא מדבקת, כמעט תמיד, המתקדמת בהתקפים חוזרים. הסיבה המדויקת שלה עדיין לא ברורה, אך ידועים גורמים שונים שמשחקים תפקיד בהתפתחות המחלה.

נטייה גנטית

אנשים הסובלים מפסוריאזיס הם בעלי נטייה גנטית למצב העור. זו הסיבה שילדים שהוריהם חולים בפסוריאזיס נמצאים בסיכון גבוה הרבה יותר לפתח את המחלה גם כן. אך לא כל מי שנושא את גני הסיכון חולה גם בפסוריאזיס. המחלה מתפרצת לעתים קרובות רק כאשר מתווסף גורם גורם. אך ישנם גם מקרים שבהם מופיעים תסמינים מבלי שניתן לזהות גורם ספציפי.

מערכת חיסונית מוטעית

השחקן הראשי בתחילת המחלה הוא המערכת החיסונית. תאי החיסון מגיבים להתקף פסוריאזיס כמו פגיעה בעור: הם מעוררים תגובות דלקתיות בעור ומאיצים תהליכי חידוש עור. מסיבה זו נוצרים כל הזמן מספר מוגזם של תאי עור חדשים. בדרך כלל האפידרמיס מתחדש תוך ארבעה שבועות. זה רק שלושה עד ארבעה ימים לחולי פסוריאזיס.

שינויים בעור בפסוריאזיס

עם פסוריאזיס (פסוריאזיס) מתפתחים מוקדי דלקת בעור, המעוררים קריטיזציה מוגברת וקילופים.

מחלת פסוריאזיס

ישנם מספר גורמים שיכולים לעורר פסוריאזיס או לעורר התלקחות חדשה.

זיהומים: במהלך זיהום, המערכת החיסונית לא רק פונה נגד הפתוגנים, אלא גם נגד עור בריא. באופן עקרוני כל זיהום יכול להוביל להתלקחות של פסוריאזיס-למשל זיהום בסטרפטוקוקים (חיידקים שיכולים לגרום לדלקת ריאות ודלקות בדרכי השתן, בין היתר), חצבת, זיהום דמוי שפעת, זיהום HIV או דלקת כרונית.

מתח: אצל חלק המחלה פורצת בזמנים של מתח רגשי גדול יותר, למשל לאחר מותם של קרובי משפחה, בזמן לחץ בבית הספר או כאשר עבודה אובדת.

שינויים הורמונליים: פסוריאזיס מתרחשת לעיתים קרובות לראשונה כאשר האיזון ההורמונלי מופרע. זה יכול להיות במהלך גיל ההתבגרות, ההריון או גיל המעבר.

פגיעות עור: חתכים ורעות, אך גם כוויות ואפילו כוויות שמש עלולות לעורר התלקחות.

גירוי מכני: גירוד, לחץ, למשל מחגורה הדוקה ובגדים שוחקים הם גורמים אפשריים אחרים.

תרופות: זה ידוע שחלק מהתרופות יכולות לעורר התלקחויות של פסוריאזיס. אלו כוללים:

תרופות נגד יתר לחץ דם (מעכבי ACE, חוסמי בטא)
תרופות להורדת כולסטרול (סטטינים)
משככי כאבים (אספירין, איבופרופן, דיקלופנק)
אינטרפרון
תרופות נגד מלריה ואנטי ראומטיות
כמה אנטיביוטיקה (למשל טטרציקלינים)

טיפול בפסוריאזיס

פסוריאזיס כיום אינה ניתנת לריפוי. עם זאת, ניתן להפחית באופן משמעותי את חומרת ומספר ההתקפות בעזרת גישות טיפול מודרניות. אם התסמינים משתפרים לפחות ב- 75 אחוזים, הטיפול נחשב מוצלח.

טיפוח העור כבסיס

טיפול נכון הוא הבסיס לכל טיפול בפסוריאזיס. עורם של אנשים פסוריאטיים יבש. לכן מוצרים המבוססים על שמן ומלאי שומנים הם הבחירה הנכונה. ישנם גם קרמים ומשחות עם אוריאה או חומצה סליצילית. הם תומכים בעור באגירת לחות.

תרופות מאטות את המערכת החיסונית

אם מוצרי טיפוח אינם מספיקים, קרמים ומשחות אנטי דלקתיים יכולים לעזור. הם מכילים, למשל, קורטיזון או דיתרנול כחומרים פעילים.

במקרה של קורסים מתונים וחמורים של פסוריאזיס, העור אינו מטופל רק ישירות, אלא הפעילות המוגזמת של המערכת החיסונית מדוכאת גם באמצעות טבליות או זריקות. אלה מכילים מה שמכונה אימונומודולטורים כגון אסיטרטין, ציקלוספורין או מתוטרקסט (MTX).

הדור האחרון של תרופות הוא נוגדנים מהונדסים גנטית. הם מכוונים נגד חומרי שליח מסוימים המחממים את פעילות המערכת החיסונית. אלה כוללים מעכבי TNF-אלפא שונים ונוגדנים אינטרלוקין. הם יקרים מאוד ולכן הם נקבעים רק כאשר אפשרויות טיפול אחרות אינן מספיקות.

טיפולי אור ואמבט

עורם של אנשים הסובלים מפסוריאזיס נהנה גם מאור השמש. לכן טיפול באור (פוטותרפיה) עם קרינה מתאימה יכול לעזור.

מי מלח גם מקלים על התסמינים, במיוחד מי מלח. טיפולי אור וספא משולבים לעתים קרובות ויוצרים טיפול באלנו צילום: מי המלח הופכים את העור לרגיש יותר לקרני האור.

טכניקות הרפיה ופסיכותרפיה

מתח הוא אחד הגורמים העיקריים להתלקחויות פסוריאזיס. חולי פסוריאזיס נהנים מטכניקות הרפיה כגון אימון אוטוגני או הרפיה מתקדמת של השרירים.

פסוריאזיס יכול להלחיץ רגשית. מטופלים רבים חשים בלתי אטרקטיביים ומעוכבים, אנשים אחרים נתקלים בהם לעתים קרובות בסלידה ודחייה - אנשים רבים שאינם מושפעים אינם יודעים כי פסוריאזיס אינה מדבקת. פסיכותרפיה יכולה לסייע למטופל להתמודד עם הלחץ הפסיכולוגי של המחלה.

האם ברצונך לברר פרטים נוספים על האפשרויות הטיפוליות לפסוריאזיס? לאחר מכן קרא את המאמר טיפול פסוריאזיס

פסוריאזיס - דיאטה

התסמינים של פסוריאזיס נובעים מתגובות דלקתיות מוגזמות בגוף. מזון ומזונות יוקרתיים המניעים תהליכים דלקתיים כאלה צריכים להימנע מאנשים הסובלים מפסוריאזיס. מעל לכל זה כולל:

כּוֹהֶל
מזונות עתירי חומצה ארכידונית, כגון בשר ונקניקים

אך ישנם גם מזונות בעלי השפעה אנטי דלקתית. זה כולל:

פירות וירקות הלוכדים מולקולות חמצן אגרסיביות
דגים, במיוחד דגי ים שמנים, העשירים בחומצות שומן אומגה 3 אנטי דלקתיות
שמני אכילה עם חומצות שומן אומגה 3 כגון שמן פשתן או שמן זרעי ענבים

חולי פסוריאזיס רבים מדווחים כי עורם משתפר כאשר הם משמיטים מזונות מסוימים, כגון פירות הדר או תבלינים חמים. אולם, אלו הם שונים מחולה לחולה. אז אתה צריך לברר בעצמך מה טוב לעור שלך. יומן אוכל יכול לעזור לך בכך.

לרדת במשקל עודף

רקמת השומן, במיוחד מצבורי השומן בבטן, מייצרת כל הזמן שליחים דלקתיים. חולי פסוריאזיס שמנים יכולים לשפר משמעותית את הסימפטומים שלהם אם הם יורדים במשקל. עצות הדיאטה הנ"ל יעזרו לכם לרדת במשקל עודף. כמו כן, פנה לייעוץ מהרופא או התזונאי שלך.

למידע נוסף על תזונה לפסוריאזיס קרא את המאמר פסוריאזיס - דיאטה

"אל תשפשף קשקשים במגבת"

שלוש שאלות עבור

ד"ר. med. פטריק הרינג,
מומחה ברפואת עור ואלרולוגיה
1
האם אתה צריך להסתמך על קורטיזון לכל החיים עם פסוריאזיס?

ד"ר. med. פטריק הרינג
לא - קורטיזון אינו טיפול ארוך טווח. זהו אבן בניין אחת לטיפול בפסוריאזיס. אחרים הם טיפול באור או אנלוגים של ויטמין D3. במקרים חמורים ישנם גם חומרים פעילים הניתנים ללקיחה דרך הפה ולפעול בכל הגוף. לרוע המזל, פסוריאזיס היא מחלה גנטית שלא ניתן לרפא אותה. כדי להימנע מהתלקחויות, נסו להימנע מפעולות אפשריות כגון אלכוהול, ניקוטין או תרופות מסוימות.
2
האם לחץ מקדם פסוריאזיס?

ד"ר. med. פטריק הרינג
מתח הוא אחד מגורמי הטריגר החזקים ביותר, והימנעות ממנו קשה במיוחד. כי מתח הוא כל מה שאנשים מוצאים שהוא לא נוח. אולם מה שאתה יכול למנוע הוא "לחץ" מכני או כימי לעור המגורה. הסיבה לכך היא שהלוחות עלולים להחמיר אם הם משפשפים אותם בעזרת מברשת או מגבת, למשל. לתופעה זו יש אפילו שם משלה: תופעת קובנר.
3
כמומחה, האם יש לך עצות מיוחדות לנפגעים?

ד"ר. med. פטריק הרינג
לך למומחה וקבל עזרה שם! פסוריאזיס היא מחלה מערכתית הקשורה לעיתים קרובות למחלות אחרות, למשל של הלב. אם לא מטפלים, זה לא רק מגביל את איכות החיים, אלא יכול אפילו להפחית את תוחלת החיים. כיום המומחה יכול לטפל בפסוריאזיס בצורה טובה ויעילה.
ד"ר. med. פטריק הרינג,
מומחה ברפואת עור ואלרולוגיה
ד"ר. med. פטריק הרינג היה סגן הרופא הראשי במרפאת העור PsoriSol (Hersbruck). הוא מנהל פרקטיקה ברפואת עור, אלרגיה, רפואת לייזר וניתוחי אשפוז במינכן.

פסוריאזיס: תסמינים

רוב חולי הפסוריאזיס סובלים מפסוריאזיס וולגריס. אופייני לצורה זו של פסוריאזיס הם כתמים מוגדרים בחדות, אדומים ומעט מורמים על העור. הם מכוסים קשקשים כסופים-לבנים הנקראים פלאקים. האזורים הנגועים בעור הם לפעמים קטנים ודקים, אך הם יכולים גם להיות גדולים יותר. הם יכולים גם לגרד מאוד.

קל לגרד את המאזניים השטחיים. העמוקים יותר, לעומת זאת, יושבים חזק יותר על שכבת עור צעירה ודקה. אם מסירים את הציפורן, נוצרים דימומים קטנים של עור דמוי עור (תופעת אוספיץ).

הלוחות מופיעים באופן מועדף בחלקים הבאים של הגוף:

מַרְפֵּק
הברך
אזור העצה
ראש שעיר
קיפול גלוטאלי
אזור מאחורי האוזניים
אזור טבור

במקרים חמורים, שינויי העור המודלקים אינם מוגבלים לאזורים מסוימים, אלא מתרחשים על פני אזורים גדולים של עור הגוף.

צורות מיוחדות של פסוריאזיס

בנוסף לפסוריאזיס וולגריס, ישנן צורות רבות אחרות של פסוריאזיס הגורמות לתסמינים שונים. החשובים ביותר מוסברים להלן:

פסוריאזיס גוטוטה

צורה נפוצה זו של פסוריאזיס מופיעה בעיקר לאחר זיהומים קודמים של סטרפטוקוקל (שקדים) ומתבטאת בצורה של כתמים קטנים רבים. פסוריאזיס גאוטה מלווה לרוב בגירוד חמור.

לאחר סיום ההדבקה, הוא יכול לסגת או להפוך לפסוריאזיס וולגריס כרונית. אז הכתמים בדרך כלל אינם רבים, אך גדולים יותר.

פסוריאזיס מתפרצת-אקסנטמטית

פסוריאזיס מתפרצת-אקסנטמטית היא צורה של פסוריאזיס גרוטה. היא מופיעה גם בעיקר לאחר זיהומים, אך יכולה להיות גם הצורה הראשונה של מחלה חדשה (ביטוי ראשון) עם פסוריאזיס.

תוך מספר שבועות מופיעים מוקדים קטנים, לעתים קרובות מאוד מגרדים, בחלקים של הגוף בהם לא מופיעה "פסוריאזיס שכיחה" (פסוריאזיס וולגריס). הפסוריאזיס ההתפרצות-אקסנטמטית יכולה להחלים מעצמה או להפוך לכרונית.

פסוריאזיס אקסודטיבי

פסוריאזיס אקסודטיבית היא צורה דלקתית ביותר של פסוריאזיס. זה בדרך כלל מתחיל בסימפטומים של פסוריאזיס התפרצות-אקסנטמטית. לאחר מכן האזורים הפגועים הופכים לאדומים ומתפתחים כתוצאה מכך "תפר" מודלק. הפרשות פצע מגיעות אל פני השטח ומכסות את מוקדי הפסוריאזיס בצורה של קרום צהבהב.

פסוריאזיס פוסטולרי

פסוריאזיס פוסטולארית היא צורה מיוחדת למדי של פסוריאזיס. אופייניים כאן הם שלפוחיות (pustules) מלאות מוגלה על עור אדמדם. צורה זו של פסוריאזיס מופיעה בדרך כלל בכפות הידיים והרגליים, במיוחד בכפות הידיים ובכפות הרגליים. אך ישנה גם צורה כללית בה כל הגוף מושפע.

אריתרודרמה פסוריאטית

אריתרודרמה פסוריאטית היא צורה נדירה של פסוריאזיס שבה העור כולו הופך לאדום וסמיך. זה הופך אותו לנוקשה יותר ויכול לקרוע את המפרקים וליצור סדקים כביכול. קנה המידה פחות בולט בצורה זו. בשל דלקת העור הנרחבת, החולים בדרך כלל מפתחים גם תסמינים כלליים כגון חום, עייפות ותחושת מחלה.

אריתרודרמה פסוריאטית מופיעה בדרך כלל לאחר קרינת UV חזקה, טיפול מקומי אגרסיבי או מחלה ויראלית או חיידקית.

פסוריאזיס הפוכה

פסוריאזיס אינברסה מופיעה בעיקר באזורים בגוף בהם משטחי העור מתחככים זה בזה, למשל מתחת לבית השחי או השדיים, בבטן ובקמטים האנאליים ובקמורות הברכיים. בפסוריאזיס אינברסה אין ציפוי קשקשי מכיוון שהוא משתחרר מחיכוך העור.

פסוריאזיס של הקרקפת

פסוריאזיס משפיעה גם על הקרקפת אצל יותר משני שלישים מהחולים. הלוחות נמשכים לעתים קרובות מעבר לקו השיער וניתן לראותם בבירור על המצח או על הצוואר. הדבר מלחיץ במיוחד את אלה שנפגעו מכיוון שקשה להסתיר את שינויי העור כאן.

הטיפול מתבצע עם אותם מרכיבים פעילים כמו בשאר חלקי הגוף, פרט לכך שלא משתמשים בקרמים על השעיר קרמים, אלא שמפו מתאים. כדי שאלו יוכלו לפעול, יש קודם כל לשחרר את הסולמות ולהסירם במידת האפשר. ישנם גם שמפו מיוחד לכך.

אם הטיפול החיצוני אינו מספיק, תרופות המאטות את פעילות המערכת החיסונית יכולות לסייע גם בפסוריאזיס בקרקפת.

אתה יכול לקרוא עוד על צורה זו של פסוריאזיס במאמר פסוריאזיס - קרקפת.

דלקת מפרקים פסוריאטית

בערך כל חולה פסוריאזיס חמישי מפתח דלקת מפרקים פסוריאטית ככל שהמחלה מתקדמת: הדלקת מתפשטת למפרקים (דלקת פרקים = דלקת מפרקים). אבל בדרך כלל זה לוקח כמה שנים עד אז. עם זאת, דלקת מפרקים פסוריאטית יכולה להתרחש לפני שמתגלים תסמיני העור. במקרים בודדים העור נשאר ללא סימפטומים לחלוטין.

דלקת מפרקים פסוריאזיס יכולה להשפיע על הסינוביום, העצמות, הפריאוסטאום והמפרקים של כמוסות, גידים או רצועות משותפות. המפרקים הבאים מושפעים:

לעתים קרובות מפרקי האצבע או הבוהן הופכים מודלקים. לאחר מכן הם כואבים ומתנפחים. לעתים קרובות תסמינים אלה מתבלבלים עם שיגרון או צנית.
עבור חלק מהחולים המפרקים הגדולים במיוחד הם הגורמים לאי נוחות, באופן סימטרי מעצם הבריח ועד הקרסול.
התסמינים מופיעים לעיתים רחוקות בעמוד השדרה או במפרקי העצב-איליאקי של האגן (מפרקי sacroiliac). זה יכול להקשיח את המפרקים. צורה זו מתבלבלת לעתים קרובות עם ספונדיליטיס ankylosing.

אבחון וטיפול

האבחנה של דלקת מפרקים פסוריאטית מתבצעת לרוב רק כאשר השינויים האופייניים בעור ובציפורניים קיימים ולא ניתן לזהות את הגורם הראומטואי בדם.

דלקת מפרקים פסוריאטית מטופלת במקרים קלים יותר עם תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, שאמורות להכיל את הדלקת. גם פיזיותרפיה יכולה לעזור. במקרים חמורים יותר, ניתן למטופל תרופות חזקות יותר המניעות את המערכת החיסונית.

למידע מפורט יותר על צורה זו של פסוריאזיס, עיינו בפוסט של דלקת מפרקים פסוריאטית.

פסוריאזיס בציפורניים

לעתים קרובות הציפורניים והציפורניים משתנות עם פסוריאזיס (אצל עד 50 אחוזים מכלל חולי הפסוריאזיס ועד 70 אחוזים מכלל החולים בדלקת מפרקים פסוריאטית). בדרך כלל לא רק מסמר אחד מושפע, אלא כמה בו זמנית.

דפוסי כתמים אופייניים שונים על הציפורניים אופייניים. לעתים קרובות גם הציפורניים מאבדות את כוחן - הן הופכות נקבוביות או אפילו מתפוררות. גם ציפורן מושפעת יכולה ליפול לגמרי, למשל אם מיטת הציפורניים הופכת דלקתית או שהעור מתחת לציפורן מתקלף מאוד.

אבחון וטיפול

האבחנה קשה אם מתפתחת פסוריאזיס בציפורניים לפני שתסמיני העור של פסוריאזיס נראים לעין. אז קיים סיכון לבלבול עם זיהומים פטרייתיים או אקזמה.

יש לטפל בפסוריאזיס בציפורניים במהירות האפשרית על מנת שמצב הציפורניים לא יתדרדר עוד יותר. עם זאת, לעתים קרובות לוקח חודשים עד שהטיפול עובד, ומכיוון שהציפורניים גדלות לאט, השינויים נשארים גלויים לאורך זמן.

לצורך טיפול קיימים תכשירים המורחים על הציפורן החולה, כגון לקים מיוחדים או משחות. הם מכילים, למשל, קורטיזון או אוריאה כחומרים פעילים. חלק מהחולים מקבלים גם טיפולים אחרים כגון PUVA או טיפול פנימי (מערכתי) בטבליות, זריקות או חליטות.

תוכל למצוא מידע נוסף על היבט ספציפי זה של פסוריאזיס בטקסט על פסוריאזיס בציפורניים.

פסוריאזיס: בדיקות ואבחון

הרופא מזהה פסוריאזיס על ידי שינויי העור האופייניים המופיעים בדרך כלל באזורי גוף אופייניים כגון מרפקים, ברכיים, קמטים גרביים וראש שעיר.

בדיקת עור פשוטה מספקת גם הוכחות ברורות: אופייני לפסוריאזיס כי דימום עור דק מתרחש כאשר מסירים את הציפורן האחרונה מהאזור הפגוע.

הציפורניים משתנות לעתים קרובות גם עם פסוריאזיס: הן כתומות, צהבהבות ושבירות. שינויים כאלה בציפורניים יכולים לאשש את החשד לפסוריאזיס.

אם האבחנה אינה ברורה, הרופא יכול לקחת דגימת עור (ביופסיה) כדי לשלול מחלות אחרות עם תסמינים דומים. זה כולל:

מחלות פטרייתיות
חזזית עור
עַגֶבֶת
אֶקזֵמָה

פסוריאזיס: מהלך המחלה והפרוגנוזה

פסוריאזיס יכולה להופיע בכל גיל. עם זאת, לעתים קרובות הוא פורץ לראשונה בבגרות הצעירה. בגרמניה, כשני אחוזים מהאוכלוסייה סובלים פחות או יותר מפסוריאזיס.

כרגע אין תרופה למחלה. הוא פועל בהתקפים, כלומר, פעמים נטולות תסמינים יחסית מתחלפות בשלבים של תסמיני פסוריאזיס חמורים. אצל חלק מהחולים התסמינים חולפים לחלוטין לאורך זמן או אפילו לא חוזרים כלל.

פסוריאזיס שונה מאוד מאדם אחד למשנהו בכל הנוגע ל:

חומרת וסוג תסמיני העור
לוקליזציה (מיקום) של תסמיני העור
משך ההתקפות
תדירות וחומרת ההישנות
משך התקופות (יחסית) נטולות סימפטומים

למנוע התלקחויות

על ידי אימוץ אורח חיים מתאים, חולי פסוריאזיס עצמם יכולים לסייע להבטיח שההישנות תהפוך פחות תכופה ופחות חמורה. זה כולל בפרט את היכולת להתמודד עם מתח ולהימנע מלחצים מיותרים, תזונה אנטי דלקתית, הפחתת משקל עודף וויתור על אלכוהול וסיגריות.