PML (לוקואנסצפלופתיה מולטיפוקלית מתקדמת)

מקסימיליאן ריינדל למד כימיה וביוכימיה ב- LMU במינכן וחבר בצוות המערכת של מאז דצמבר 2020. הוא יכיר עבורך נושאי מדיניות רפואית, מדעית ובריאותית על מנת להפוך אותם למובנים ומובנים.

פוסטים נוספים של Maximilian Reindl כל תוכן נבדק על ידי עיתונאים רפואיים.

לוקואנסצפלופתיה מולטיפוקלית מתקדמת (PML) היא מחלה חמורה של מערכת העצבים המרכזית. זה תוצאה של זיהום בנגיף ה- JC. PML בדרך כלל מתפרץ בחולים המתפשרים באופן בלתי רציני - למשל בהקשר של איידס או בשל תרופות מסוימות. מהלך המחלה הוא בדרך כלל קריטי. כאן תוכל לברר מה ידוע על PML פרוגרסיבי ואילו גישות טיפול זמינות לרופאים.

קודי ICD למחלה זו: קודי ICD הם קודים מוכרים בינלאומיים לאבחונים רפואיים. ניתן למצוא אותם, למשל, במכתבי רופא או בתעודות של כושר עבודה. A81

סקירה קצרה

• מהי לוקואנסצפלופתיה מולטיפוקלית פרוגרסיבית? מחלה חמורה של מערכת העצבים המרכזית; נגרם על ידי וירוס ג'ון קנינגהאם (וירוס JC, JCV). PML קשה במקרים רבים.
• סיבות: וירוס JC פוגע בתאים מסוימים בחומר הלבן של המוח (דמיאלינציה). בדרך כלל JCV הוא תוצאה של מחלה מתפשרת קשות (במיוחד HIV / איידס) או טיפול בתרופות המאטות את המערכת החיסונית - למשל במקרה של השתלת איברים, טרשת נפוצה וכדומה.
• תדירות: מחלה נדירה, התדירות תלויה בסיבה; הסיכון בדרך כלל גדל עם מערכת חיסון מוחלשת או מדוכאת.
• סימפטומים: שינויים באופי, הפרעות בראייה, שיתוק פרוגרסיבי, ליקויים בשדה הראייה, התקפים אפילפטיים, בריחת שתן, פגיעה בתיאום התנועה, הפרעת דיבור, הפרעת בליעה, דמנציה.
• אבחון: ספין גרעיני (MRT), בחינת מי העצב, זיהוי JCV (PCR או נוגדנים)
• טיפול: כיום אין טיפול סיבתי; PML הקשור לאיידס מטופל בתרופות אנטי-טרו-ויראליות (מה שנקרא טיפול HAART) לייצוב המערכת החיסונית; במידת הצורך, הפסקת טיפול דיכוי חיסוני, במידת הצורך טיפול נוסף לשטיפת דם (ספיגה חיסונית, פלספרזה); טיפול ניסיוני בתאי T ספציפיים לנגיפים נראה מבטיח (אימונותרפיה מאמצת).
• פרוגנוזה: תלוי בסיבה; ב- HIV / AIDS מתקדמים לעיתים קרובות במהירות, ואם לא מטפלים בהם, קטלני תוך כחצי שנה; לאחר שהתגברה על המחלה, נזק נוירולוגי יכול להישאר

מהי לוקואנסצפלופתיה מולטיפוקלית פרוגרסיבית?

לוקואנסצפלופתיה מולטיפוקלית מתקדמת, או בקיצור PML, היא מחלה קשה של מערכת העצבים המרכזית. PML נגרמת על ידי וירוס ג'ון קנינגהם (JC virus, JCV), השייך לקבוצת הפוליומאוירוסים הנפוצים. למרות שהוא בדרך כלל לא מזיק לאנשים בריאים, הוא יכול להתפשט אצל אנשים מוחלשים מאוד (למשל בחולים עם זיהום HIV מתקדם).

נגיפי ה- JC תוקפים במיוחד תאי מוח מיוחדים (אוליגודנדרוציטים). כתוצאה מכך, מיתרי העצב מאבדים את ה"כיסוי "שלהם, נדן המיאלין. זה משפיע באופן משמעותי על העברת אותות עצביים. כתוצאה מכך, בהתאם לאזור המוח המושפע, תפקודי העצב נכשלים, כגון שליטה על שרירים מסוימים.

תדירות PML

בסך הכל, PML היא מחלה נדירה. התדירות בתוך קבוצות חולים בודדות תלויה בסיבה. באיידס, תוצאה של זיהום HIV שאינו מטופל או לא מזוהה, כשלושה עד שבעה אחוזים מהחולים מפתחים PML.

על בסיס טיפול מדכא חיסון, הסיכון ל- PML עולה עם משך הטיפול בפרט. יש לציין במיוחד את תרופת הטרשת הנפוצה natalizumab. בכ -4 מתוך 1000 טיפולים, PML מתפתח.

מה גורם ללוקואנסצפלופתיה מולטיפוקלית מתקדמת?

הגורם ל- PML הם נגיפי JC פעילים המתרבים ברקמת המוח ותוקפים שם תאי עצב מסוימים. זה קורה בדרך כלל רק אצל אנשים עם ליקוי חיסוני מובהק.

מהו וירוס JC?

וירוס ג'ון קנינגהם, וירוס פוליומה, הוא מה שנקרא פתוגן אופורטוניסטי: בדרך כלל הוא אינו מזיק לאנשים בריאים מכיוון שמערכת החיסון יכולה לפעול נגדו. בדרך כלל זיהום ראשוני הוא נטול סימפטומים.

עם זאת, וירוס ה- JC נשאר אז בגוף. מומחים מניחים שחלקים ממח העצם ותאי עצב מסוימים, כנראה גם בכליות, נשארים רדומים זמן רב לפני תחילת ה- PML. עם זאת, ניתן להפעיל (מחדש) JCV, להתרבות ולהתפשט באמצעות טיפול מדכא חיסון (דיכוי חיסוני) או ליקויים חיסוניים מסוימים.

הדבקה בנגיף JC

מומחים מעריכים כי כ-40-70 אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת נושאים את נגיף ה- JC הגורם ל- PML (המידע בספרות משתנה במידה ניכרת). ההדבקה ב- JCV מתרחשת ככל הנראה בילדות ובגיל ההתבגרות באמצעות זיהום טיפות או זיהום מריחה. במקרים נדירים, השתלת איברים יכולה להעביר את נגיף ה- JC.

כיצד נוצר ה- PML?

אם וירוסי ה- JC יכולים להתפשט בגלל מערכת חיסונית מוחלשת, הם מעדיפים לתקוף תאים מסוימים במוח, מה שנקרא oligodendrocytes.

אלה מספקים, תומכים ומגנים על נתיבי ההולכה בפועל של תאי העצב, האקסונים. לשם כך הם יוצרים נדן מיאלין (נדן מיאלין). אלה עוטפים את האקסונים ופועלים כבידוד חשמלי כדי לאפשר העברת אותות העצב כראוי.

אם האוליגודנדרוציטים מתים כתוצאה מזיהום JCV, דחפי העצב כתוצאה מכך כבר אינם מגיעים ליעדם. כתוצאה מכך, קיימות מגבלות חמורות ביכולות המוטוריות והקוגניטיביות.

גורם סיכון לזיהום HIV

רוב חולי PML סובלים מזיהום מתקדם ב- HIV. בדרך כלל זה קורה כאשר הזיהום אינו מזוהה או אינו מטופל.

מכיוון שנגיף ה- HIV תוקף במיוחד תאי חיסון מיוחדים (תאי T / תאי עזר T / תאי CD4 +), היכולת של המערכת החיסונית להגן על עצמה יורדת בכללותה. זה יוצר "פער" במערכת ההגנה הפתוגנית במערכת העצבים המרכזית.

אם הזיהום מתקדם, המערכת החיסונית כל כך נחלשת עם הזמן עד שמחלות מסוימות - כגון PML - יכולות לפרוץ. ואז הרופאים מדברים על זיהום HIV בשלב 3 או איידס. הלוקואנסצפלופתיה המתקדמת היא אפוא גם אחת המחלות המגדירות איידס.

מידע נוסף על הרקע, מהלך וטיפול בזיהום HIV ומחלת האיידס ניתן למצוא כאן.

סיכון ממחלות נוספות

לעתים רחוקות יותר מזיהום מתקדם או איידס, מחלות אחרות יכולות לקדם PML. הבסיס הוא גם חולשה הגנתית בולטת. אלה כוללים מחלות ממאירות של המערכת ההמטופויטית והלימפה כגון סרטן הדם (לוקמיה) או סרטן בלוטת הלימפה. הטיפול המשמש גם משחק כאן תפקיד.

תרופות לגורמי סיכון

ישנן מספר תרופות המשפיעות על המערכת החיסונית ובכך פוגעות או מדכאות תגובות הגנה ספציפיות (דיכוי חיסוני).

השפעה זו לעיתים רצויה - למשל במחלות אוטואימוניות בהן המערכת החיסונית מכוונת נגד תאי הגוף עצמו, או לאחר השתלת איברים. בתכשירים אחרים, חולשת המערכת החיסונית היא תופעת לוואי רלוונטית. זה המקרה של תרופות נגד סרטן, למשל.

בפרט, אם סוג זה של דיכוי חיסוני נמשך, הסיכון להתפשטות ונגיף ה- JC ולגרום ל- PML גדל. תרופות שאנשי מקצוע רפואיים מציינים כי הן קשורות ל- PML כוללות:

• ריטוקסימאב: נוגדן טיפולי המשמש למשל בדלקת מפרקים שגרונית או נגד לימפומות ממאירות (סרטן בלוטת הלימפה)
• Brentuximab vedotin: נוגדן שרופאים משתמשים בו נגד צורות מסוימות של סרטן לימפה, למשל
• מופטיל מיקופנולאט: תרופה המשמשת למניעת דחיית האיבר לאחר השתלת איברים

אולם מעל לכל הוא כולל תכשירים לטיפול בטרשת נפוצה.

טיפול מיוחד בטרשת נפוצה

בתמונה הקלינית של טרשת נפוצה (MS), תאי הדם הלבנים השימושיים בדרך כלל (לויקוציטים) מכוונים בשלבים אל רקמת הגוף הבריאה של עצמך בשלבים. בכך הם פוגעים בתאים של מערכת העצבים המרכזית.

כדי למנוע זאת, נוגדן natalizumab פותח בין היתר. הוא משמש במאפייני טרשת נפוצה פעילה במיוחד ונועד להקל על חומרת ההתקפים הטריים של טרשת נפוצה ולהאט את התקדמות הנכויות הקשורות למחלות.

נטליזומאב מונע מהגירה של תאים חיסוניים למוח

נטליזומאב עצמה היא מה שנקרא נוגדן חד שבט הומני המכוון נגד מבני משטח מסוימים (מולקולות הדבקה) של לויקוציטים.

באופן ספציפי, natalizumab חוסם את מה שנקרא אינטגרנים אלפא 4 (VLA 4). כתוצאה מכך, לויקוציטים כבר אינם יכולים לחצות את מחסום הדם-מוח. הם כמעט "נעולים" מהמוח - ניתן למנוע ביעילות פגיעה הקשורה ל- MS הקשורה לרקמת המוח.

נטליזומאב מתחילה לפעול במהירות, ניתנת בדרך כלל כל ארבעה שבועות והיא יעילה מאוד ונסבלת היטב. תופעות לוואי אופייניות כוללות דלקות בדרכי השתן, כאבי ראש וכאבי פרקים, בחילות או אפילו דלקות קלות בדרכי הנשימה העליונות.

מחסור ארוך טווח בתאי החיסון במוח מקדם PML

למרות המאפיינים המבטיחים בטיפול בטרשת נפוצה, לטיפול ב- natalizumab יש גם חיסרון:

הרופאים מבחינים בסיכון מוגבר ל- PML, במיוחד כאשר נטליזומאב מנוהל על פני תקופה ארוכה יותר משנתיים. מומחים מניחים כי לא ניתן עוד להילחם בפתוגנים הנמצאים שם בשל הנתיב החסום לטווח ארוך של לויקוציטים למוח.

חולים נוטים אף יותר לפתח PML אם קיבלו תרופות מדכאות חיסון לפני נטליזומאב. לכן, לפני תחילת הטיפול, הרופאים שמים לב במיוחד לכך שהנפגעים אינם נחלשים ממערכת החיסון שלהם.

הם גם מעריכים את הסיכון האפשרי ל- PML לפני הטיפול ב- natalizumab, בדרך כלל באמצעות בדיקת נוגדן JCV. אם הוא חיובי, החולה נחשב לנשא הנגיף. בדרך כלל הרופאים עוברים לטיפול אחר.

גם אם בדיקת הנגיף JC שלילית, עדיין קיים סיכון ל- PML. לדוגמה, חולים עלולים להידבק בנגיף ה- JC במהלך הטיפול.

גם תרופות אחרות לטרשת נפוצה נמצאות בסיכון

נטליזומאב היא התרופה הקשורה כיום לרוב ל- PML. אך ישנן תרופות אחרות שהרופאים בדרך כלל משתמשים בהן לטרשת נפוצה הנושאות את הסיכון ל- PML:

• דימתיל פומאראט: סוכן נגד הישנות טרשת נפוצה, בין היתר הוא מעכב חומרים שליחים דלקתיים, מנגנון הפעולה המדויק עדיין לא ברור
• Fingolimod: משמש גם ב- MS שחוזר על פעילות פעילה מאוד (כמו natalizumab); מונע מתאי החיסון (במיוחד הלימפוציטים) להגיע למערכת העצבים המרכזית מבלוטות הלימפה, למשל

למרות הקשרים המתוארים, PML אינו תופעת לוואי שכיחה של טיפול בטרשת נפוצה.

תוכל למצוא מידע נוסף אודות טיפולים נפוצים לטרשת נפוצה כאן.

כיצד מתבטאת לוקואנסצפלופתיה מולטיפוקלית מתקדמת?

הסימפטומים של PML תלויים היכן במערכת העצבים המרכזית וירוסי ה- JC תוקפים תאי עצב והיכן נגיפים המיאלין. מכיוון שהעצבים המושפעים אינם יכולים עוד להעביר דחפים חשמליים, תפקודם בפועל נכשל (למשל שליטה בשרירים, שפה, ראייה, חשיבה).

סימפטומים אופייניים של לוקואנסצפלופתיה מולטיפוקלית מתקדמת כוללים:

• נמנום, במיוחד בשלבים המוקדמים של המחלה
• שינוי אופי ואופי
• פגיעה בתיאום תנועות (אטקסיה)
• הפרעות חושיות (הפרעות חושיות, paresthesia)
• סימפטומים מתקדמים של שיתוק
• שיתוק חד צדדי (hemiparesis)
• הפרעות ראייה (למשל אובדן חד צדדי של שדה הראייה, הנקרא המיאנופיה)
• הפרעת דיבור (דיסארטריה)
• הפרעת בליעה (דיספגיה)
• אובדן כושר הדיבור (הפרעות בדיבור, אפזיה)
• כְּאֵב רֹאשׁ
• מתאים (התקפים)
• בריחת שתן

במיוחד בשלבים הראשונים, הסימפטומים יכולים להידמות לאלה של התקף טרשת נפוצה (בטרשת נפוצה, גם מעטפת עצבים עצביים מתים). לכן קל לבלבל בין סימני ה- PML שנצפו עם טרשת נפוצה. עם זאת, הסימפטומים של PML בדרך כלל גדלים ומחמירים במהירות.

בדיקות ואבחון

החשד ללוקואנסצפלופתיה מולטיפוקלית פרוגרסיבית עולה מצד אחד מהתסמינים (אובדן הדרגתי מהיר של יכולות מוטוריות וקוגניטיביות). מצד שני, מחוסר חיסון קיים ומובהק (למשל במקרה של זיהום מתקדם ב- HIV או תחת טיפול חיסוני).

הרופא מקבל את המידע החשוב הראשון על ידי שאלה על ההיסטוריה הרפואית של המטופל. הוא גם מזהה את היקף התסמינים באמצעות בדיקה גופנית (במיוחד בדיקה נוירולוגית).

לאחר מכן הרופא דואג לבצע טומוגרפיה של תהודה מגנטית עם חומר ניגוד (MRI בינוני, הדמיית תהודה מגנטית). בעזרת הליך ההדמיה, הרופאים יכולים לדמיין שינויים אפשריים ברקמות (נגעים, מוקדי demyelinating / demyelinating) במוח. ב- PML ישנם בדרך כלל מספר נגעים כאלה במיקומים שונים (מולטיפוקל).

לאחר ה- MRI מתבצעת בדיקת משקאות כביכול. הרופאים לוקחים דגימה של הנוזל השדרתי ("נוזל עצבים", משקאות חריפים) מאזור החוליה המותנית באמצעות מחט מיוחדת (ניקור מותני). תגובת שרשרת פולימראז (PCR) מבהירה אם הנוזל השדרתי מכיל עקבות DNA אופייניות לנגיף JC.

בדיקת CSF היא אמצעי בדיקה חיוני לבירור זיהומים ספציפיים של מערכת העצבים המרכזית (CNS).

במידת הצורך, כמות הנגיף נקבעת על ידי qPCR (תגובת שרשרת פולימראז כמותית) על מנת להעריך את התקדמות ה- PML. לאחר תוצאת PCR חיובית עם ממצא תואם בבדיקת MRI, PML נחשב לאישור אבחוני.

לאחר מכן הרופאים יוזמים מיד טיפול מתאים על מנת להעניק למטופלים את הטיפול הטוב ביותר האפשרי ולייצב את מצב בריאותם הכללי בצורה הטובה ביותר.

טיפול בלוקואנסצפלופתיה מולטיפוקלית פרוגרסיבית

כיום אין טיפול סיבתי סטנדרטי ללוקואנסצפלופתיה רב -מוקדית פרוגרסיבית. המשמעות היא שכרגע אין טיפול (נבדק) בתרופות העלולות למנוע מהתרבות הנגיף JC. אין גם חיסון או מניעה ממוקדת נגד הפתוגן הגורם ל- PML.

בהתאם לסיבה, הגישות הטיפוליות שבחרו הרופאים המטפלים נבדלות אפוא באופן משמעותי:

• בחולי HIV: "טיפול אנטי -טרוטרואלי פעיל במיוחד" (HAART)
• אם המערכת החיסונית נחלשת על ידי תרופות: הפסק את הדיכוי החיסוני בהקדם האפשרי, במידת הצורך שטיפת דם.
• גישת טיפול ניסיונית: אימונותרפיה מאמצת עם תאי T ספציפיים לנגיפים.

טיפול ב- PML בחולי HIV

הרופאים מסתמכים על "טיפול אנטי -טרוטרואלי פעיל במיוחד" (HAART, גם cART עבור "טיפול משולב אנטי -טרו -ויראלי") לחולי HIV. במקרה זה, מטופלים מקבלים שלוש תרופות או יותר במקביל, בדרך כלל במינונים גבוהים, על מנת לדכא את ריבוי הנגיף HI בצורה הטובה ביותר האפשרית בתוך חלון זמן קצר.

זה אמור להאט את האיידס ולייצב את מספר תאי ההגנה T על מנת לחזק את המערכת החיסונית בצורה הטובה ביותר האפשרית, במיוחד בטווח הקצר. לאחר מכן זה יכול להילחם באופן אידיאלי בנגיפי JC ולעצור את ה- PML.

הקבוצות הבאות של חומרים פעילים זמינים ל- HAART, המשלימים זה את זה באופן פעולתם ומשמשים אותם בשילובים שונים:

• מעכבי טרנסקריפטאז הפוך: לשבש את שכפול וירוס ה- HI ברמה המולקולרית.
• מעכבי אינטגרז: מעכבים אנזים HIV המתווך את שילוב ה- DNA של הנגיף ב- DNA של תאים אנושיים.
• מעכבי פרוטאז: משבשים את ייצור חלבוני הנגיף. מה שנקרא "בוסטרים" יכול להאט את פירוק מעכבי הפרוטאז כך שיעבוד זמן רב יותר.
• מעכבי כניסה: מונעים את כניסת נגיף ה- HIV לתא האנושי (לעתים נדירות נעשה שימוש בניסיון הראשון לטיפול ב- HIV).

אם PML משפיע על חולי HIV שכבר מקבלים טיפול משולב, הרופאים בודקים את התכשירים בהם נעשה שימוש. האפקטיביות האופטימלית של HAART תלויה בגורמים רבים - כולל נטייה גנטית, שילוב החומרים הפעילים וקיומה של עמידות אפשרית לתרופות HIV. שינוי יכול לשפר את המצב החיסוני ובכך אולי לדחוף את ה- PML לאחור.

תוכל לקרוא עוד על הטיפול ב- HIV / AIDS ותופעות הלוואי שלו במאמר המומחה שלנו "זיהום HIV ואיידס".

PML עם תגובה דלקתית מוגזמת (PML-IRIS)

HAART יכול לגרום לתסמונת שחזור חיסונית דלקתית (IRIS) במקרים מסוימים. במהלך ההתאוששות לטווח הקצר, המערכת החיסונית יוצרת תגובה דלקתית אינטנסיבית (מערכתית) כנגד פתוגנים אופורטוניסטיים כמו נגיף ה- JC.

אם יש לך PML, הרופאים מדברים גם על PML-IRIS או PML דלקתי. מצבם של הנפגעים מחמיר - בניגוד לציפיות האמיתיות. פציעות נוספות (נגעים) או בצקת עלולות להיווצר ברקמת המוח.

הרופאים מנסים לנטרל את התגובה החיסונית המוגזמת באמצעות סטרואידים ("קורטיזון"). עם זאת, אין כיום אסטרטגיה טיפולית מומלצת בעליל.

טיפול ב- PML בחולים חסרי פשרות

הרופאים מפסיקים תרופות באופן מיידי אם PML מתפתח כתוצאה מטיפול בחסר חיסוני.במידת הצורך מתבצעים גם טיפולי שטיפת דם על מנת להוציא את החומר הפעיל מהגוף במהירות האפשרית.

ניתן לשקול גם מתן מרכיבים פעילים mefloquine ו- mirtazapine. בבדיקות מעבדה, שתי התרופות הראו יעילות אנטי -ויראלית מסוימת נגד וירוס ה- JC - אולם השימוש בשילוב של חומרים פעילים שנוי במחלוקת.

מצב הבריאות של חולי PML נמצא במעקב צמוד על ידי הדמיה רציפה (MRI). חלק מהרופאים רואים ניקוב מותני חוזר ואחריו גילוי הפתוגן PCR כבדיקת מעקב נוספת.

טיפולים ניסיוניים להשתלת תאי T

גישה ניסיונית מבטיחה לטיפול בלוקואנסצפלופתיה רב -מוקדית פרוגרסיבית היא מה שמכונה אימונותרפיה מאמצת. לחלופין, מומחים מדברים על טיפול בתאי T ספציפיים לנגיפים. תאי T, המכונים גם לימפוציטים T, הם סוג של תא הגנה טבעי בגוף.

באימונותרפיה מאמצת, המחסור בתאי החיסון של הגוף עצמו מוחלף במתן לימפוציטים מסוג T מעובדים. אלה מגיעים בעיקר מתורמים בריאים, אך בהתאם למקרה המחלה, ניתן לקחת אותם גם מהחולה עצמו.

לפני שחולה PML מקבל את תאי T, הם נחשפים במיוחד לפתוגן במעבדה. תאי T יכולים "להסתגל" לחיידק. לאחר מכן, כפול בתרביות תאים וניתן לאדם הפגוע, במקרה הטוב, המערכת החיסונית יכולה להילחם בזיהום הנגיף JC באופן ממוקד וארוך טווח.

גישה ניסיונית זו יכולה גם לגרום לתגובות הגנה מוגזמות נגד וירוס ה- JC.

סיכויי התאוששות בלוקואנסצפלופתיה מולטיפוקלית מתקדמת

בשל הסיבות הרבות ל- PML, לא ניתן להעריך את סיכויי ההחלמה בכל רחבי הלוח. אם לא מטפלים, הפרוגנוזה גרועה מאוד והיא קטלנית תוך מספר שבועות עד כמה חודשים. חולים לא מטופלים שורדים יותר משלוש שנים רק במקרים חריגים.

בכל הנוגע לטיפול, ככל שהרופאים מוקדמים יותר מאבחנים PML, הסיכוי לריפוי גבוה יותר. על סמך הנתונים שנאספו עד כה, סיכויי ההישרדות מוערכים

• עד 50 אחוזים מ- PML הקשור ל- HIV שטופלו ב- HAART
• עד 70-80 אחוזים עם PML הקשור ל- natalizumab (לאחר הפסקת הטיפול ב- natalizumab)

ישנן כמה גישות טיפוליות חדשות יותר עם קורסים חיוביים בודדים. עם זאת, יש לבחון אותם ביתר פירוט במחקרים (נוספים). ביסודו של דבר, PML נותרה מחלה חמורה ביותר. הניצולים עלולים לחוות גם נזק נוירולוגי מתמשך.

none:  סימפטומים בריאות האישה מְנִיעָה