בריחת שתן

וקרולה פלצ'נר, עיתונאית מדעית

ד"ר. אנדראה באנרט עובדת ב- מאז 2013. עורך הדוקטור לביולוגיה ורפואה ביצע בתחילה מחקר במיקרוביולוגיה והוא מומחה הצוות בדברים הזעירים: חיידקים, וירוסים, מולקולות וגנים. היא גם עובדת כעצמאית עבור באיירישר רונדפונק ובמגזיני מדע שונים וכותבת רומני פנטזיה וסיפורי ילדים.

עוד על המומחים של

קרולה פלצ'נר היא כותבת עצמאית במחלקה הרפואית של ויועצת הכשרה ותזונה מוסמכת. היא עבדה במגזינים מומחים ופורטלים מקוונים לפני שהפכה לעיתונאית עצמאית בשנת 2015. לפני תחילת ההתמחות למדה תרגום ופרשנות בקמפן ובמינכן.

עוד על המומחים של כל תוכן נבדק על ידי עיתונאים רפואיים.

בריחת שתן פירושה שאינך יכול יותר להחזיק שתן או צואה - חלקו יורד ללא שליטה. הסיבות לכך יכולות להיות מגוונות מאוד. בריחת שתן מבוססת בדרך כלל על הפרעה במערכת הכוונון הדק של שרירי שלפוחית השתן, הסוגרים ושרירי רצפת האגן. הסיבה יכולה להיות, למשל, טעויות בהעברת האותות של תאי העצב המעורבים. ישנן אפשרויות טיפוליות טובות לבריחת שתן כיום. קרא כאן מה הם ומה אתה יכול לעשות בעצמך עם בריחת שתן.

סקירה קצרה

מהי בריחת שתן? חוסר יכולת לעצור שתן (בריחת שתן) או, לעתים רחוקות יותר, צואה (בריחת צואה) באופן מבוקר
סיבות: שונות בהתאם לצורה, למשל B. אבנים בשתן, ערמונית מוגדלת, גידולים, פציעות או גירויים עצביים, מחלות נוירולוגיות (טרשת נפוצה, שבץ, אלצהיימר וכו ')
בדיקות: בהתאם לסוג וחומרת בריחת השתן, למשל בדיקה גינקולוגית, בדיקה פרוקטולוגית (בדיקת פי הטבעת), אולטרסאונד, בדיקות שתן ודם, בדיקות אורודינמיות (לקביעת תפקוד השלפוחית), ציסטוסקופיה, קולונוסקופיה וכו '.
טיפול: בהתאם לצורה וחומרת בריחת השתן, למשל אימון רצפת האגן, אימון אסלה, אלקטרוותרפיה, קוצב לב, תרופות, ניתוחים

בריחת שתן: תיאור

אנשים עם בריחת שתן לא יכולים יותר להחזיק את השתן שלהם, או, לעתים רחוקות יותר, את הצואה שלהם באופן מבוקר. לאחר מכן מדברים על בריחת שתן או צואה.

בריחת שתן

באופן דיבור סימפטום זה נקרא גם "חולשת שלפוחית השתן". עם זאת, לא תמיד השלפוחית היא הסיבה. ישנן חמש צורות שונות של בריחת שתן:

אי שליטה במתח: ידועה בעבר בשם בריחת מתחים מאחר ומתח גופני הוא הטריגר: אם הלחץ בבטן גדל (למשל בעת הרמת חפצים כבדים, שיעול, עיטוש, צחוק), הנפגעים מאבדים שתן באופן לא רצוני. במקרים חמורים דליפת שתן בכל תנועה, במקרים קיצוניים גם בעמידה או בשכיבה. אלה שנפגעים אינם חשים בדחף להשתין לפני שהשתן מתחיל לדלוף החוצה בלי כוונה.
דליפת דליפה: עם צורת בריחת שתן זו, הדחף להטיל שתן מתרחש לעתים קרובות מאוד (לפעמים מספר פעמים בשעה) למרות שהשלפוחית עדיין לא מלאה. לעתים קרובות אלה שנפגעים אינם מגיעים לשירותים בזמן. השתן יורד כמו זרימה.
אי שליטה ברפלקס: אנשים הסובלים מבריחת רפלקס אינם מרגישים עוד כאשר השלפוחית מלאה ואינה יכולה יותר לשלוט בהתרוקנות. שלפוחית השתן מתרוקנת במרווחים לא סדירים, אך לרוב לא לגמרי.
בריחת שתן: כאשר שלפוחית השתן מלאה, כמויות קטנות של שתן דולפות ללא הרף. מי שנפגע עשוי גם לחוש צורך קבוע במתן שתן.
בריחת שתן חוץ -רחמית: גם כאן השתן דולף ללא הרף מבלי שהחולה יוכל לשלוט בו. עם זאת, זה לא קורה דרך דרכי השתן, אלא דרך פתחים אחרים (רפואיים: חוץ -רחמיים), למשל דרך הנרתיק או פי הטבעת.

הצורות הנפוצות ביותר של בריחת שתן

מתח בריחת שתן משפיע על נשים לעתים קרובות במיוחד. לעומת זאת, בריחת שתן של הצפה היא תוצאה אופיינית של הגדלת הערמונית אצל גברים.

חלק מהאנשים סובלים גם מבריחת שתן מעורבת. זהו שילוב של מתח ודליפת שתן.

בריחת שתן צואה

צורת בריחת שתן זו נפוצה פחות. חולים עם בריחת צואה אינם יכולים לעצור באופן שרירותי את תכולת המעי וגזי המעיים בפי הטבעת. הרופאים מבדילים בין שלוש דרגות חומרה:

בריחת שתן חלקית מדרגה ראשונה: אובדן אוויר בלתי נשלט ומריחת צואה מדי פעם במהלך פעילות גופנית.
בריחת שתן חלקית מדרגה שנייה: החולים אינם יכולים להחזיק גזי מעיים וצואה דקה.
בריחת שתן מוחלטת: אובדן שליטה מוחלט על פינוי המעי, הקשור למריחה מתמדת של צואה. החולים גם מאבדים צואה מוצקה.

בדומה לדליפת שתן, ישנם מקרים בהם האדם המודאג מרגיש שהצואה עומדת לעבור אך אינה מגיעה בזמן לשירותים, ואלו בהם הצואה מתרחשת באופן בלתי צפוי (האדם הנוגע בדבר אינו מרגיש דבר בתוך אזור אנאלי).

בריחת שתן: סיבות ומחלות אפשריות

במקרה של בריחת שתן, המערכת המתואמת היטב של שריר השלפוחית, שריר הסוגר ושרירי רצפת האגן, כמו גם העצבים והמרכזים השולטים במוח ובחוט השדרה כבר אינם מתפקדים כראוי. באי שליטה בצואה, ההפרעה משפיעה על המנגנון הסוגר של פי הטבעת ועל מבני העצב המתאימים. בשני המקרים יכולות להיות לכך מגוון סיבות:

גורמים לדליפת שתן

לחמש הצורות של בריחת שתן יש סיבות שונות מאוד, אך כולן פוגעות בתפקוד שלפוחית השתן.

זה ממלא שתי משימות חשובות: עליו לאחסן את השתן ולרוקן את עצמו (במידת האפשר) בזמן הרצוי. בעת האחסון, שריר השלפוחית רפוי. זה מאפשר לשלפוחית השתן להתרחב ולמלא. יחד עם זאת, שריר הסוגר מתוח, כך שהשתן לא יכול לזרום ישר דרך השופכה. לרוקן את שרירי שלפוחית השתן מתכווצים, בעוד שריר הסוגר נרגע עם שרירי רצפת האגן. לאחר מכן השתן יכול להתנקז דרך השופכה.

בריחת שתן:

באי שליטה במתח, מנגנון הנעילה בין צוואר השלפוחית לשופכה אינו מתפקד עוד. הסיבה יכולה להיות כי רקמת רצפת האגן נפגעה, למשל בניתוח ערמונית או בתאונה. פגיעות עצבים וגירויים כמו גם התנפחות של שלפוחית השתן עלולים לעורר בריחת שתן. הוא מועדף גם על ידי גורמי סיכון כגון:

שיעול כרוני
הַשׁמָנָה
הרמה תכופה של משא כבד
חוסר פעילות גופנית (רצפת אגן לא מאומנת!)
(אצל נשים) איברי אגן שוקעים (כגון צניחת רחם)

דליפת מתח נפוצה הרבה יותר בקרב נשים מאשר אצל גברים. הסיבה לכך היא שיש להם אגן רחב יותר ושרירי רצפת אגן חלשים יותר. יש גם שלושה פתחים ברצפת האגן הנשית (לשופכה, לנרתיק ולפי הטבעת), בעוד שלגברים יש רק שניים. אלה הן "נקודות תורפה טבעיות". בנקודות אלו, רקמת החיבור יכולה להיכנע בגלל לחץ כגון הריון ולידה, הורדת הרחם או שינויים הורמונליים במהלך גיל המעבר - מתרחשת בריחת שתן.

דחיפת בריחת שתן:

עם סוג זה של בריחת שתן, האות "שלפוחית השתן מלאה" נשלח לא נכון למוח גם אם השלפוחית אינה מלאה. התגובה היא דחף להפקת שתן בלתי נשלט. האחד מדבר גם על "פעילות יתר של שלפוחית השתן". הגורמים האפשריים לדליפת שתן הם:

נזק עצבי או גירוי כתוצאה מניתוח
מחלות נוירולוגיות כגון טרשת נפוצה, פרקינסון, אלצהיימר, גידול במוח או שבץ
גירוי מתמיד של שלפוחית השתן, למשל מאבנים בשלפוחית השתן או מדלקות בדרכי השתן (דלקת שלפוחית השתן)
סוכרת שאינה מטופלת כראוי (סוכרת): רעלים הנגרמים מרמות גבוהות של סוכר בדם משפיעים על מערכת העצבים.
סיבות פסיכולוגיות

אי שליטה ברפלקס:

עם בריחת רפלקס נפגעים עצבים במוח או בחוט השדרה השולטים בשלפוחית השתן. זה יכול להיות המקרה של paraplegia או מחלות נוירולוגיות כגון פרקינסון, טרשת נפוצה, שבץ או אלצהיימר.

חוסר בריחת שתן:

בצורה זו, יציאת שלפוחית השתן חסומה ומפריעה לזרימת השתן, למשל באמצעות ערמונית מוגדלת (כמו בהגדלה שפירה של הערמונית) או היצרות של השופכה. זה האחרון יכול להיגרם על ידי גידול או אבנים בשתן.

בריחת שתן חוץ -רחמית:

צורה זו של בריחת שתן יכולה להיגרם על ידי מומים מולדים או פיסטולה. באופן כללי, פיסטולה מובנת כצינורית חיבור "לא טבעית" בין שני איברים חלולים או איבר חלול לבין פני הגוף. בהקשר של בריחת שתן חוץ -רחמית, יכולה להתקיים פיסטולה בין מערכת השתן (כגון שלפוחית השתן, השופכה) לבין העור, המעי או מערכת איברי המין הנשית. בהתאם לכך, שתן יכול לדלוף דרך פתח העור, פי הטבעת או הנרתיק. פיסטולה כזו יכולה להתפתח כתוצאה מתהליכים דלקתיים או לאחר ניתוח או הקרנת רנטגן.

תרופות שונות (כגון משתנים, תרופות נוגדות דיכאון, נוירולפטיות) ואלכוהול עלולות להחמיר את בריחת השתן הקיימת.

גורמים לדליפת צואה

בריחת צואה היא מולד לעתים רחוקות; לאחר מכן הוא מבוסס על מומים, למשל. בריחת הצואה הנרכשת הרבה יותר נפוצה נובעת מהפרעה או פגיעה באיבר היבשות (anorectum). זה מורכב מהפי הטבעת, שבה הצואה "מאוחסנת" (מאגר), ושריר הסוגר (הסוגר) סביב התעלה האנאלית. הגורמים האפשריים להפרעה או לפגיעה באנורקטום הם:

פציעות, למשל הנגרמות כתוצאה מלידה או ניתוחים: הן עלולות להוביל לתפקוד לקוי של שריר הסוגר או לפגוע בתפיסת העצבים בפי הטבעת.
מחלות מעי דלקתיות כגון מחלת קרוהן
מחלות נוירולוגיות כגון דמנציה או טרשת נפוצה
גידולים בפי הטבעת (כגון סרטן פי הטבעת)
איטיות ועצירות: שרפרפים תקועים גורמים לחסימה שרק צואה מימית יכולה לעבור דרכה.
חולשה של רצפת האגן
תרופות כגון משלשלים, תרופות נוגדות דיכאון או תרופות פרקינסון
טחורים בולטים
צניחה של פי הטבעת או פי הטבעת

בריחת שתן: טיפול

ישנן מספר דרכים לטפל בחוסר שליטה. במקרים בודדים, טיפול בריחת השתן מותאם לצורה ולסיבה של בריחת השתן, כמו גם למצב החיים של המטופל.

טיפול בדליפת שתן

אימון רצפת האגן: במקרה של בריחת שתן במאמץ ניתן להגיע לתוצאות טובות בעזרת אימון רצפת האגן בהנחיית פיזיותרפיסט. בכך המטופל לומד, למשל, להפחית את הלחץ על רצפת האגן בחיי היומיום, להשליך דפוסי מתח שווא ולחזק את רצפת האגן בעזרת תרגילים מתאימים.

אימון ביופידבק: יש אנשים שמתקשים להרגיש את שרירי רצפת האגן ולתפוס ולשלוט במודע בשרירי הסוגר. במהלך אימון ביופידבק, בדיקה קטנה בפי הטבעת או בנרתיק מודדת התכווצויות של רצפת האגן ומפעילה אות אופטי או אקוסטי. במהלך תרגילי רצפת האגן, המטופל יכול לראות האם הוא באמת מתוח או מרגיע את השרירים הנכונים.

אלקטרוותרפיה: כאן מאומנים שרירי רצפת האגן באופן פאסיבי באמצעות דחפים חשמליים ללא כאבים.

אימון אסלה (אימון שלפוחית השתן): כאן המטופל צריך לשמור יומן מרעול למשך זמן מה. בכל מקרה, הוא מתעד מתי הוא חש בדחף להטיל שתן, מתי וכמה שתן הוא מופרש והאם השתנה מבוקרת או לא מבוקרת. בנוסף, על המטופל לרשום מה וכמה הוא שתה במהלך יום או לילה. בהתבסס על רישומים אלה, הרופא יוצר תוכנית שתייה ומרפאה. זה מציין כמה מותר לחולה לשתות ומתי ללכת לשירותים כדי לרוקן את שלפוחית השתן (גם ללא חשק להטיל שתן). המטרה היא למנוע דליפת שתן בלתי מבוקרת באמצעות התרוקנות סדירה של שלפוחית השתן.

אימון אסלה צריך להיעשות רק בפיקוח רפואי, גם אם החולה מבצע את האימון בעצמו בבית.

טיפול הורמונאלי: במקרה של בריחת שתן עקב חוסר אסטרוגן במהלך גיל המעבר או לאחריו, הרופא יכול לרשום תכשיר מקומי לאסטרוגן (כגון משחה).

טיפול תרופתי: בהתאם לסוג של בריחת שתן, תרופות נוגדות פרכוסים (בריחת דחף) או מה שנקרא חוסמי קולטני אלפא מתאימים לטיפול. האחרון יכול לשחרר את חסימת שלפוחית השתן (בריחת שתן) או לעכב את הפעילות הספונטנית של שרירי שלפוחית השתן (בריחת רפלקס).

צנתר: במקרה של אי שליטה ברפלקס, ייתכן שיהיה צורך לרוקן את שלפוחית השתן באופן קבוע באמצעות קטטר.

ניתוח: תמיד יש לטפל בבריחת שתן חוץ -רחבית בניתוח (למשל על ידי סגירת הפיסטולה). אם בריחת השתן נובעת מערמונית מוגדלת, בדרך כלל יש צורך גם בניתוח. אחרת, במקרה של בריחת שתן, התערבות כירורגית נחשבת רק אם אמצעים טיפוליים לא אופרטיביים אינם מביאים להצלחה הרצויה.

לדוגמה, לאחר מכן ניתן לסגור את השופכה באמצעות סוגר מלאכותי או לולאה מתכווננת. שתל הדוחס את השופכה במידה כזו שהשתן כבר לא יכול לזרום החוצה משיג השפעה דומה. במקרים מסוימים, השופכה מיוצבת עם קולגן או סיליקון כדי להקל על תסמיני בריחת השתן. "קוצב לב שלפוחית השתן" המושתל יכול לסייע בהרגעת שלפוחית השתן או להמריץ שלפוחית השתן שכבר אינה יכולה להתרוקן מעצמה.

טיפול בדליפת צואה

אימוני רצפת האגן, אלקטרוותרפיה ואימוני אסלה הם גם שיטות טיפול יעילות לדליפת צואה. לפעמים המטופל מושתל גם עם קוצב לב שמשפר את התיאום בין המוח, רצפת האגן, המעי ושריר הסוגר.

גישות טיפוליות אפשריות נוספות הן:

משלשלים: הם מעוררים במיוחד את חיסול הצואה.
מעכבי תנועתיות: תרופות אלו עוצרות את המעיים (פריסטלסיס) ובכך מפחיתות את תדירות המעיים.
ניתוח: לדוגמה, ניתן לתפור סוגרים פצועים. אם המעי הגס שקוע עקב רצפת אגן חלשה, המנתח יכול לתקן אותו בחזרה אל הקרום. במקרים מסוימים של בריחת שתן צואה, נעשה שימוש בסוגר מלאכותי.

בריחת שתן: שתייה נכונה

במיוחד עם בריחת שתן, שתייה ממלאת לפתע תפקיד מכריע עבור אלה שנפגעו: מחשש למתן שתן בלתי מבוקרת, הם מנסים לשתות כמה שפחות. עם זאת, זה לא משפר את המצב - להיפך: אם אין מספיק צריכת נוזלים השתן בשלפוחית השתן מרוכז יותר, מה שיכול להגביר את הדחף להטיל שתן ולגרות את רירית שלפוחית השתן. בנוסף, שלפוחית השתן, השופכן והצינורית נשטפים בצורה גרועה אם אתה שותה מעט מדי. זה מקל על חיידקים להיצמד לעצמם - נגרמת דלקת בדרכי השתן.

אם יש לך בריחת שתן, לכן עליך לדון עם הרופא שלך כמה ובאילו שעות ביום אתה צריך לשתות. תחילה הוא עשוי לבקש ממך לשמור יומן לידה של מספר ימים, שבו אתה מתעד במדויק את צריכת הנוזלים והשתנה שלך (ראה לעיל: אימון שירותים). בהתבסס על רישומים אלה, הרופא יכול להמליץ על כמויות וזמנים מתאימים לשתייה.

מים דוממים ותה צמחים הם הטובים ביותר לבריחת שתן. תה מיוחד בשלפוחית השתן יכול גם לסייע, למשל בדליפת שתן. קפה, אלכוהול ומשקאות מוגזים פחות טובים כיוון שיש להם השפעה משתן.

בריחת שתן: מה עוד אפשר לעשות?

כן, בריחת שתן פירושה אובדן שליטה. אבל זה לא אומר שהנפגעים הם חסרי אונים. יש כמה דברים שכל אחד יכול לעשות בעצמו כדי להתמודד טוב יותר עם בריחת שתן או כדי למנוע בריחת שתן:

השתמש בעזרי בריחת שתן: תבניות בעלות עוצמת שאיבה שונות, תחתונים חד פעמיים עם תבניות כלולות, תחתוני בריחת שתן או טמפונים אנאליים יכולים לסייע בהתמודדות עם בריחת שתן בחיי היומיום. גברים עם בריחת שתן יכולים להשתמש במתן קונדום. זהו סוג של קונדום המנקז שתן לתוך שקית.

ללכת לשירותים מספיק פעמים: אם אתה הולך לשירותים לעתים קרובות מדי או לעתים רחוקות מדי, שלפוחית השתן שלך אינה טובה ויכולה להגדיל באופן משמעותי את הסיכון לדליפת שתן. אם אתה משתנה לעתים קרובות מדי, השלפוחית "מתרגלת" לכמויות השתן הקטנות בשלב כלשהו ואז היא כבר לא מסוגלת לאחסן כמויות גדולות יותר של שתן. אם אתה הולך לשירותים לעתים רחוקות מאוד, אתה כל הזמן מתוח את שרירי שלפוחית השתן ומסכן הפרעות תפקודיות.

הפחתת משקל: השמנה מהווה גורם סיכון חשוב לבריחת שתן, היא מגבירה את הלחץ בחלל הבטן ובכך מעדיפה בריחת שתן או מחריפה את בריחת השתן הקיימת. אז אם אתה שוקל יותר מדי, נסה לרדת במשקל. לכך יש השפעה חיובית גם על הצלחת אימון רצפת האגן.

שמור על הגוף: בעזרת טיפול גוף זהיר תוכל למנוע מחלות עור כתוצאה מחולשת שלפוחית השתן.

אכילת מזון ידידותי לשלפוחית השתן: הימנע ממאכלים שעלולים לגרות את שלפוחית השתן, כגון תבלינים חמים או קפה. במקרה של בריחת צואה, תזונה עשירה בסיבים יכולה לנרמל את תנועות המעיים. עליך להימנע במידה רבה ממאכלים מוגזים.

טכניקות הרפיה: תרגילי הרפיה כגון אימון אוטוגני יכולים לסייע אם לבריחת שתן יש גורמים רגשיים (משותפים).

בריחת שתן: בדיקות רפואיות

אנשים רבים חשים מבוכה כאשר הם כבר לא יכולים להחזיק את השתן או את הצואה כראוי. הם סובלים את מחלתם בשקט ואף אינם מעזים לדבר עם הרופא על הנושא. טעות, כי יש כלים יעילים. בכל מקרה, יש להיבדק ולפנות לרופאים בהקדם האפשרי.

סקר היסטוריה רפואית

בשיחה, הרופא שואל תחילה לגבי התלונות המדויקות וההיסטוריה של המטופל (אנמנזה). בדרך זו הוא יכול לברר מאיזה סוג של בריחת שתן מישהו סובל ולצמצם את הסיבות האפשריות. שאלות אפשריות בראיון האנמנזה הן:

כמה זמן יש לך דליפת שתן או צואה בלתי נשלטת?
כל כמה זמן אתה מעביר שתן / צואה?
האם זה גורם לכאבים?
באילו מקרים מתרחשת דליפת שתן או צואה לא רצונית?
האם אתה מרגיש שהשלפוחית / המעי שלך לא מתרוקן לגמרי?
האם אתה יכול להרגיש אם שלפוחית השתן / המעי שלך מלאה או ריקה?
האם עברת ניתוח? האם ילדת ילד?
האם יש לך מחלות בסיסיות (סוכרת, טרשת נפוצה, פרקינסון וכו ')?

חקירות

בדיקות שונות מסייעות להבהרת בריחת שתן. אילו שיטות הגיוניות במקרים בודדים תלויים, בין היתר, בסוג וחומרת בריחת השתן. החקירות החשובות ביותר הן:

בחינת איברי המין החיצוניים והרקטום: היא מספקת רמזים לגורמים לבריחת שתן. לפעמים זה יכול לעזור לרופא לזהות פיסטולות או ערמונית מוגדלת. הוא יכול גם לבדוק את המתח של שרירי הסוגר.
בדיקה גינקולוגית: למשל, ניתן לזהות הורדת רחם או נרתיק כגורם לדליפת שתן.
בדיקות שתן ודם: הן יכולות להעיד על זיהום או דלקת.

בדיקת אולטרסאונד: בעזרת אולטרסאונד ניתן לאמוד את כמות השתן שנותרה בשלפוחית השתן במקרה של בריחת שתן. ניתן לזהות גם אבנים בכליות או בשלפוחית השתן, גידולים או מומים מולדים. ניתן לאתר פגיעות לאחר ניתוח גם באולטרסאונד.
אורודינמיקה: במקרה של בריחת שתן, הרופא יכול להשתמש בבדיקות אורודינמיות כדי להעריך את תפקוד שלפוחית השתן. לדוגמא, כחלק מאורופלומטי, ניתן להשתמש באלקטרודות למדידת כמות השתן, משך ההשתנה ופעילות רצפת האגן ושרירי הבטן בזמן מתן שתן.
שלפוחית השתן או קולונוסקופיה: ייתכן שיהיה צורך לחשוף, למשל, דלקת של שלפוחית השתן או רירית המעי או גידולים של שלפוחית השתן או המעי.
תמונות ניגודיות רנטגן: הן יכולות לספק מידע על תקלה בשלפוחית השתן או בפי הטבעת. לשם כך, השלפוחית או פי הטבעת מתמלאים תחילה באמצעי ניגוד. צילומי רנטגן נלקחים לאחר מכן בעת מתן שתן או עשיית צרכים. באופן זה ניתן לנתח תהליכים פונקציונליים ולזהות בולטות ושקעים או תקריות פנימיות כגורם לבריחת שתן.