פורפיריה

ד"ר. med. מירה סיידל היא כותבת עצמאית בצוות הרפואי של

עוד על המומחים של כל תוכן נבדק על ידי עיתונאים רפואיים.

פורפיריה היא קבוצה של מחלות מטבוליות נדירות הקשורות בהפרעה בהיווצרות של פיגמנט הדם האדום. סימפטומים אופייניים לפורפיריה הם כאבי בטן קולית והעור רגיש מאוד לאור. רוב הפורפריות הן תורשתיות ולכן ניתן לטפל בהן באופן סימפטומטי בלבד. תוכל ללמוד עוד על פורפיריה כאן.

קודי ICD למחלה זו: קודי ICD הם קודים מוכרים בינלאומיים לאבחונים רפואיים. ניתן למצוא אותם, למשל, במכתבי רופא או בתעודות של כושר עבודה. E80

פורפיריה: תיאור

פורפירי הם נדירים ומוכרים מעט. הם מהווים קבוצה של מחלות מטבוליות הקשורות ומתבטאות בעיקר על העור ועל מערכת העצבים.

מטבוליזם הוא סכום כל התהליכים הביוכימיים בגוף בהם חומרים נבנים, מפורקים ומתמירים. אנזימים מעורבים בתהליכים אלה, כל אחד מעבד שלב בשרשרת התגובה. בגוף האדם מתקיימים מסלולים מטבוליים רבים ושונים - אחד מהם הוא הצטברות החמה, שהגוף זקוק לה בין השאר לתאי דם אדומים. האם מורכב מ- porphyrin - תרכובת כימית אורגנית שיש לה כמה בטבע - עם יון ברזל באמצע.

במחלת המטבולית פורפיריה, לא ניתן ליצור את האמה כרגיל עקב פגם באנזים. התוצאה היא שמקדמי האמה מצטברים מכיוון שלא ניתן לעבד אותם יותר. מבשרי אלה הם גם פורפירינים - ומכאן שמה של המחלה.

מדוע חמור הפורפירין חשוב?

האמה הוא מרכיב חשוב בהמוגלובין - פיגמנט הדם האדום בתאי הדם האדומים האחראי על הובלת החמצן בדם: ההמוגלובין מורכב ממכלול חלבונים עם קבוצת הדם מרכזית. יוני הברזל מההם יכול לקשור חמצן מולקולרי.

Heme הוא גם חלק מפיגמנט השריר האדום מיוגלובין והציטוכרום. מדובר באנזימים בעלי חשיבות מכרעת בפירוק התרופות.

צורות פורפיריה

ישנם שבעה סוגים שונים של פורפיריה - ארבעה גרסאות חריפות ושלוש לא חריפות.

ארבע הצורות החריפות של פורפיריה הן:

פורפיריה חריפה לסירוגין,
הוורגיאטה של פורפיריה,
קופרופורפיה תורשתית ו
פורפיריה הדוס הנדירה ביותר.

הם נקראים חריפים מכיוון שהם חווים פתאום כאבי בטן שיכולים להימשך מספר ימים. עם porphyria variegata ו- coproporphyria תורשתי, אלה שנפגעים סובלים גם מרגישות העור לאור.

שלושת סוגי הפורפיריה שאינם חריפים, לעומת זאת, אינם מראים כאבי בטן חריפים ובעיקר משפיעים על העור. אלו כוללים:

פורדיריה cutanea tarda,
פרוטופורפיריה אריתרופואית ו
הפורפיריה האריתרופואית הנדירה (מחלת גינתר).

היווצרות האם מתרחשת בעיקר במח העצם ובמידה פחותה בכבד. לכן, ניתן לחלק את שבע צורות הפורפיריה לשתי קבוצות, בהתאם למקום בו מצטברים קודמי החמה בעיקר עקב פגם באנזים. בהתאם, אחד מבדיל:

פורפיריה אריתרופואית (מח עצם): פרוטופורפיריה אריתרופואית, פורפיריה אריתרופואית מולדת (מחלת גינתר)
פורפיריה כבד (כבד): פורפיריה לסירוגין חריפה, פורפיריה וריגאטה, קופרופורפיה תורשתית, פורפיריה דוס, פורפיריה קוטנאה טארדה

פורפיריה: תדירות

רק שתי צורות, porphyria cutanea tarda ו porphyria לסירוגין חריפה, מתרחשות בבגרות עם תדירות משמעותית. פרוטופורפיריה אריתרופואית היא הצורה הנפוצה ביותר של פורפיריה המתרחשת בילדות. כל שאר הצורות נדירות ביותר.

פורפיריה: תסמינים

תלוי היכן נמצא פגם האנזים, סימפטומים שונים של פורפיריה מתבטאים. הסימנים לשלוש הצורות הנפוצות ביותר של פורפיריה הם:

פורפיריה לסירוגין חריפה (AIP)

פורפיריה חריפה לסירוגין מאופיינת במגוון תסמינים, ולכן לרוב קשה לרופא לבצע את האבחנה הנכונה. חומרת צורת הפורפיריה הזו משתנה מאוד: בעוד 90 אחוז מהמקרים הם אסימפטומטיים (כלומר ללא תסמינים), תמיד ישנם מקרים של מחלה עם שיתוק, שעלול לגרום למוות אם שרירי הנשימה מושפעים.

המחלה גורמת בעיקר לכאבי בטן חריפים וכן לתסמינים נוירולוגיים ופסיכיאטריים. אלה מתרחשים - כפי שכבר מצביע על המונח לסירוגין - לעתים קרובות בהתפרצויות. תרופות, שינויים הורמונליים (כגון הריון, מחזור) או מחסור בפחמימות באמצעות דיאטה או צום בדרך כלל מעוררים התקפים חריפים כאלה. התקף אקוטי בדרך כלל נמשך שבוע עד שבועיים, אך יכול להימשך זמן רב יותר במידה ומתרחשים סימפטומים של שיתוק.

כך נראה פרק חריף:

כאבי בטן קוליקים אלימים, הנמצאים ברובם בבטן התחתונה ומסמנים את תחילתה של התלקחות.
חום
הקאות ועצירות כרונית שקשה לטפל בה.
שתן אדמדם שהופך לכהה יותר לאחר זמן (כתמים כהים בתחתונים!)
תסמינים נוירולוגיים כגון לא שלם (paresis) או שיתוק מוחלט (שיתוק), חולשת שרירים והפרעות חושיות (כלומר הפרעות באזור הראיה, השמיעה, הטעם, הריח ותחושת האיזון)
שינויים במצב הרוח הנפשי, הזיות, תרדמת ומצבי בלבול (הזיות)
בעיות לב וכלי דם כגון לב מירוץ (טכיקרדיה) ולחץ דם גבוה (יתר לחץ דם)

פורפיריה cutanea tarda

ב porphyria cutanea tarda, מבשרי האמה (פורפירינים) מצטברים בכבד, עוברים לדם ובכך מגיעים לעור. התוצאה היא רגישות חזקה לאור: קרני ה- UV באור השמש גורמות להיווצרות שלפוחיות עור באזורי עור בלתי מוגנים כגון ידיים, פנים וצוואר. מכיוון שהעור גם פגיע מאוד, שלפוחיות מלאות נוזלים כאלה יכולות להיווצר גם עם הפציעות הקטנות ביותר ועבודה יומיומית. השלפוחיות מתפרצות ונרפאות ליצירת צלקות בהירות ומועלות. אחרת, העור בצבע חום כתוצאה מפורפירינים מוטבעים.

לאנשים עשוי להיות גם שיער עודף על המצח, הלחיים וסביב העיניים (היפרטריכוזיס).

המטופלים גם סובלים לעתים קרובות ממחלת כבד (כגון כבד שומני או שחמת כבד). צבעו של החולה עשוי להיות בצבע חום-אדום.

פרוטופורפיריה אריתרופואית (EPP)

העור רגיש במיוחד לאור: הפורפירין, שלא ניתן לבנות אותו עוד בתוך האם עקב פגם האנזים, מסתובב בדם. כאשר הוא נחשף לאור השמש, הוא יוצר רדיקלי חמצן בעור, מה שמוביל לתסמינים דמויי צריבה על העור עם גירוד וכאבים. רק כמה דקות של אור שמש יכולות לעורר את תסמיני העור. אור עקיף, כגון ממשטחים מחזירי אור, יכול גם הוא לגרום לאי נוחות. העור הפגוע יכול להתחדש לחלוטין, אך זה יכול להימשך שעות עד ימים. גליקופרוטאינים יכולים להצטבר באזורים העוריים שאינם מוגנים ברובם, כגון האף או הידיים, ולגרום לעיבוי והתעבות של העור.

בנוסף, חלק מהנפגעים סובלים מפגיעה בתפקודי הכבד, אשר בעשרה אחוזים מהמקרים מתפתחת למחלה כרונית של הכבד, שחמת הכבד.

פורפיריה: סיבות וגורמי סיכון

היווצרות האם מתבצעת באמצעות שמונה שלבי תגובה שונים. כל שלב מתאפשר על ידי אנזים ספציפי; שבעה מתוך שמונה האנזימים עלולים להיות פגומים - פורפיריה קיימת.

את מוצרי הביניים (מבשרי heme) הנוצרים בשרשרת התגובה לפני שהאנזים הפגום לא ניתן לעבד ולהצטבר. אולם רוב הזמן נתיב ייצור האם חסום באופן חלקי בלבד ומאוזן על ידי מנגנוני רגולציה כך שהיווצרות האם פועלת באופן חלקי לפחות. עם זאת מצטברים מקדימי האמה (פורפירינים) שיכולים לגרום לתסמינים שונים - בעיקר בצורה של התקפי פורפיריה, המופעלים על ידי גורמים מסוימים כגון זיהומים או שימוש בתרופות.

למה פורפירינים גורמים לך להיות חולה

מבשרי החמה, שאינם ניתנים לעיבוד נוסף, מופקדים באיברים, במיוחד בעור ובכבד. בנוסף, הפורפירינים בדרך כלל מופרשים בכמויות גדולות עם הצואה והשתן. שתן בצבע אדום או כתום הוא אפוא סימפטום אופייני לצורות מסוימות של פורפיריה.

הצטברות מבשרי האמה בפורפיריה חריפה מובילה בעיקר לתלונות באזור הבטן ומערכת העצבים. אולם במקרה של פורפיריות שאינן חריפות, שינויים בעור נמצאים בחזית.

שינוי גנטי כגורם לפורפיריה

עם פורפיריה החומר הגנטי (הגן) של האנזים הפגום משתנה על ידי מוטציה. מוטציה זו עוברת בתורשה ברוב המקרים, ובדרך כלל היא אוטוזומלית דומיננטית, כלומר בלתי תלויה בכרומוזומי המין. אולם בדרך כלל הפורפיריה מתבטאת רק יחד עם השפעות חיצוניות כגון צריכת אלכוהול, תרופות מסוימות או זיהומים.

במקרים מסוימים, פורפיריה נרכשת באמצעות הרעלה (כגון הרעלת עופרת).

פורפיריה לסירוגין חריפה (AIP)

פורפיריה חריפה לסירוגין היא הפורפיריה החריפה הנפוצה ביותר. הסיכון של נשים להיפגע פי שלושה מגברים. ככלל, צורה זו של פורפיריה מורגשת רק בין הגילאים 20 עד 40.

בפורפיריה חריפה לסירוגין, האנזים השלישי במסלול ייצור החמה, פורפובילינוגן דימינאז, פגום. פגם זה עובר בירושה כתכונה אוטוזומלית דומיננטית. הסימפטומים בדרך כלל מתעוררים רק כאשר מוסיפים גורמים כגון תרופות מסוימות, אלכוהול או זיהומים. אלה מפעילים אז אפיזודה חריפה של מחלה (אמצעים "לסירוגין", המתרחשים לעתים).

פורפיריה cutanea tarda

Porphyria cutanea tarda היא הצורה הנפוצה ביותר של פורפיריה והיא גם עוברת בתורשה כתכונה אוטוזומלית דומיננטית. זה יכול להיות תורזיגוט בירושה (פגם גנטי באחד הכרומוזומים המשויכים) או הומוזיגוט (פגם גנטי בשני הכרומוזומים). גברים מושפעים פי שניים מאשר נשים. המחלה בדרך כלל מורגשת מגיל 40.

בצורה זו של פורפיריה, האנזים החמישי, uroporphyrinogen decarboxylase, מושפע מההפרעה. אנשים עם פגם זה לרוב אינם מבחינים אפילו במחלה. הסימפטומים מופעלים רק כאשר הכבד לחוץ. אלכוהול אחראי לאומץ בכבד בשני שלישים מהמקרים. אך ישנם גם טריגרים אחרים כגון תרופות, למשל אסטרוגנים בכדורגל למניעת הריון.

פרוטופורפיריה אריתרופואית (EPP)

בפרוטופורפיריה האריתרופואית הנדירה, פגם האנזים נמצא בשלב האחרון של היווצרות האם, שילוב יון הברזל. התוצאה העיקרית היא שהעור רגיש מאוד לאור. פרוטופורפיריה אריתרופואית מתרחשת לעתים קרובות בפעם הראשונה בילדות.

פורפיריה: בדיקות ואבחון

בשל מורכבות המחלה והתסמינים המגוונים, היא יכולה להיות גם לאחת רופא מנוסה קשה להיות מסוגל לבצע את האבחנה הנכונה. התסמינים האופייניים לפורפיריה ומידע על תמונות קליניות דומות אצל קרובי משפחה חשובים במיוחד. לאבחון מדויק של פורפיריה, דם, שתן וצואה נבדקים לאיתור פורפירינים. יש לבצע את הבדיקה באופן אידיאלי כאשר האדם המודאג חווה כעת סימפטומים, שכן הערכים משתנים במהלך המחלה ואף יכולים לרדת לערך תקין. שלבי אבחון חשובים נוספים להבהרת פורפיריה:

פורפיריה לסירוגין חריפה (AIP)

בפורפיריה חריפה לסירוגין, השתן הופך לאדום לאדום כהה כאשר הוא עומד לאורך זמן. אולם הוכחה זו מצליחה רק בשני שלישים מהמקרים. בדיקת סקר נוספת היא בדיקת אלדהיד הפוכה ארליך. טיפה אחת של שתן מתווספת למיליליטר אחד של המגיב של ארליך. אם יש פורפיריה חריפה לסירוגין, הצבע אדום-דובדבן.

פורפיריה cutanea tarda

הוא מאופיין בכבד מוגדל, שהוא בדרך כלל מוחשי. בדיקת האולטרסאונד מגלה בדרך כלל שחמת כבד או שחמת כבד. ביופסיה של הכבד יכולה גם להיות אינפורמטיבית. דגימת רקמה קטנה נלקחת מהכבד בעזרת מחט חלולה בהרדמה מקומית. ב- Porphyria cutanea tarda, דגימת הרקמה מנריזה אדום מתחת למנורת UV. אם לאחר מכן הוא נבדק במיקרוסקופ, ניתן לראות לעיתים הצטברות מוגברת של ברזל (מחלת אחסון ברזל = סידרוזיס), כבד שומני, דלקת כבד כרונית או שחמת כבד.

פרוטופורפיריה אריתרופואית (EPP)

התסמינים המתוארים מרמזים לרוב כי ישנה פרוטופורפיריה אריתרופואית. ניתן לאשר חשד זה על ידי ניתוח דם. זה כרוך בבדיקת דם הפרין, שהוא דם לא קריש מתאי כדוריות דם אדומות ופלזמה בדם, לאיתור פרוטופורפירין, מבשר ההם. לפעמים דגימות צואה נבדקות גם לגבי פרוטופורפירין.

פורפיריה: טיפול

חשוב להבחין בין הפורפיריות השונות מכיוון שמתייחסות אליהם באופן שונה. על כולם חל: פגם האנזים המתאים הוא גנטי ולכן לא ניתן לרפא אותו. לכן הטיפול הוא סימפטומטי, כלומר ניתן להקל רק על התסמינים. המטרה היא גם להימנע מגורמים מעוררים (מניעת חשיפה).

פורפיריה לסירוגין חריפה (AIP)

עם אבחנה מאושרת והתקפות קשות, ייתכן שיהיה צורך לפקח על הנפגעים על ידי תרופות נמרצות, שכן קיים סיכון לשיתוק נשימתי. יש להפסיק את מעוררי ההישנות החריפים, כגון תרופות מסוימות. בנוסף, גלוקוז או ארגינין חמה ניתנים באמצעות עירוי, מה שמוביל להפרשת מבשרי האם המצטברים. כדי להרגיע ולהקל על הכאבים, מטופלים מטופלים עם סליצילטים ונגזרות מורפיום, למשל. מה שנקרא חוסמי קולטן β (חוסמי בטא) ורזרפין עוזרים נגד דפיקות ולחץ דם גבוה.

פורפיריה cutanea tarda

במקרה של פורפיריה cutanea tarda, ויתור עקבי על הגורמים המפעילים כגון אלכוהול ואסטרוגן (כמו בכדור) יכול לשפר את הסימפטומים. בנוסף, מי שנפגע צריך להגן על עצמו מפני השמש בעזרת משחות והלבשה להגנה מפני השמש.

הקלות דם, בהן ניקוז 500 מיליליטר דם פעם בשבוע, יכולה גם היא לעזור. המטרה היא לשטוף את הפורפירין שהצטבר מהכבד. עם סך של ארבעה עד שמונה ליטרים של שחרור דם, מצבו של המטופל מנרמל ברוב המקרים. מי שנפגע צריך לשתות לפחות ליטר וחצי ליום כדי לפצות על אובדן הנוזלים. אם יש שחמת הכבד, אסור לבצע הקזת דם, שכן יותר מדי חלבונים יאבדו.

אם הקורס חמור, מומלץ טיפול בכלורוקין. כלורוקין, במקור תרופה המשמשת לטיפול במלריה, קושרת פורפירין המופרש על ידי הכליות. זוהי דרך טובה להסיר פורפירין מהגוף. אם הכבד מתפקד היטב, מתן כלורוקין של 500 מיליגרם ליום מומלץ למשך שבוע.

פרוטופורפיריה אריתרופואית (EPP)

אמצעים חשובים הם הגנה מפני השמש באמצעות ביגוד וקרמים מיוחדים להגנה מפני השמש, כמו גם הימנעות מגורמים מעוררים (כגון אלכוהול, תרופות).

פוטותרפיה אצל רופא העור באביב יכולה להפוך את העור לסובלני יותר לאור השמש: העור מוקרן בקפידה עם אור UV מלאכותי מספר פעמים בשבוע. זה גורם לה להיות קצת יותר עבה ומעניק לה גוון בהיר.

חלק מהאנשים יכולים להקל על הסימפטומים של פרוטופורפיריה אריתרופואית על ידי נטילת בטא קרוטן, פיגמנט טבעי כתום. זה יכול לנטרל את החמצן הריאקטיבי בעור הנגרם על ידי אור ולשפר את הסימפטומים. עם זאת, כאשר הוא נבלע, העור בדרך כלל הופך מעט כתום.

התרופה afamelanotide היא טיפול חדש וממריץ שיזוף עור. פיגמנט העור מלנין נוצר יותר ויותר, המאוחסן בעור. רמה גבוהה של מלנין בעור יכולה להגדיל את משך הזמן בו האדם יכול להיחשף לשמש. Afamelanotide מראה תוצאות טובות ויכול לשפר מאוד את איכות החיים. עם זאת, תרופה זו טרם אושרה בגרמניה.

יש לשקול השתלת כבד אם מתפתחת שחמת הכבד.

פורפיריה: מניעה

לא ניתן למנוע פורפיריה מכיוון שהמחלה היא גנטית. עם זאת, אלה שנפגעים יכולים לעשות משהו בעצמם כדי למנוע תסמינים של פורפיריה.

פורפיריה לסירוגין חריפה (AIP)

ניתן להימנע מרוב ההתלקחויות החריפות על ידי נקיטת אמצעי זהירות עקביים.

תרופות: תרופות מסוימות עלולות לעורר התלקחות חריפה. לכן עליך לדבר עם הרופא שלך לפני נטילת תרופות כלשהן וגם בעת שימוש בתרופות ביתיות או בחומרים צמחיים. עדיף להימנע לחלוטין מתרופות. אם הדבר אינו אפשרי במקרה של מחלה קשה, למשל, הרופא ירשום תרופות מתאימות לאחר שקלול היתרונות והסיכונים ובהתייעצות עם מומחה פורפיריה.

אלכוהול: למטופלים מומלץ בחום לא לצרוך אלכוהול. עבור חלק, זה יכול להיות מאוד קשה להימנע מאלכוהול לטווח הארוך. עם זאת, עליך לזכור כי כל התלקחות עלולה לסכן חיים.

דיאטה: דיאטה או צום יכולים להוביל להתלקחות חריפה. לכן חשוב מאוד לשמור על תזונה קבועה ולשמור על המשקל שלך. אנשים עם פורפיריה חמורה שעברו הישנות מרובה צריכים לפנות לעזרה מהרופא והתזונאי.

Porphyria cutanea tarda ו- protoporphyria erythropoietic (EPP)

בשתי צורות הפורפיריה, חשוב להימנע ככל האפשר מהשמש:

ביגוד: אמצעי הגנה פשוט מפני השמש הוא ללבוש בגדים ארוכים, ארוגים היטב, כובע, נעליים סגורות וכפפות.

קרם הגנה: קרמי שמש רגילים אינם מתאימים מכיוון שהם סופגים את האור בטווח ה- UV, אך לא את החלק הכחול של האור הנראה, הפוגע גם הוא בעור. לכן עליך להשתמש בקרמים מיוחדים להגנה מפני השמש המבוססים על טיטניום דו חמצני ותחמוצת אבץ, שכן אלה מגנים מפני UVA, UVB ואור גלוי.

צעדים פשוטים אלה יכולים להפחית את הסיכון להתלקחות פורפיריה. לרוב האנשים יש התלקחות אחת או שתיים בחייהם. הסיכון להתלקחות יורד עם הגיל - אך פורפיריה אף פעם לא נעלמת לגמרי.

פורפיריה: מהלך המחלה והפרוגנוזה

חומרת הפורפיריה משתנה. עבור רוב הנפגעים אפשריים חיים נורמליים במידה שהם מתבוננים בדברים מסוימים. אחרים סובלים מרגישות קשה וכואבת לאור ותפקוד לקוי של הכבד.

פורפיריה לסירוגין חריפה (AIP)

רוב האנשים שיש להם התלקחות אחת או יותר מתאוששים לחלוטין וצריכים לנקוט רק כמה אמצעי זהירות. התקפות חוזרות ונשנות מתרחשות לעתים קרובות בפחות מעשרה אחוזים מהמקרים. אם מופיעים סימפטומים של שיתוק, זה יכול לקחת מספר שבועות עד חודשים רבים עד שהם נפתרים.

פרוטופורפיריה אריתרופואית (EPP)

חולים עם EPP צריכים לפנות לרופא באופן קבוע (לפחות פעם בשנה) כדי לבדוק את הכבד שלהם על נזק אפשרי כתוצאה מפורפירין שהצטבר באמצעות בדיקת דם. למרות שזה נדיר, יש להכיר בכך מוקדם ככל האפשר, שכן פרוטופורפיריה אריתרופואית היא קטלנית בעשרה אחוזים מהמקרים.